Søk

PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

date

22. april 2014

Billig og effektivt med skriftlig nedtrappingsplan for benzo-avvenning (British Journal of Psychiatry)

Langvarig bruk av benzodiazepiner innebærer en stor fare for avhengighet. Ill.foto: apomares, iStockphoto

Avvenning fra benzodiazepiner kan gjøres enkelt og billig, viser en ny, spansk undersøkelse.

Benzodiazepiner er legemidler som brukes som sovemedisin, beroligende mot angst og mot epilepsi. Medikamentene er beroligende, angstdempende, søvnfremmende, krampestillende og muskelavslappende.

Bruken av benzodiazepiner er utbredt – så også misbruk av stoffene: gjentatt bruk av benzodiazepiner kan øke toleransen, og brukeren må ta høyere doser for å oppnå samme effekt. Avhengighet behandles som regel ved at man trapper ned bruken langsomt i samråd med lege.

Spanske forskere undersøkte to tiltak for nedtrapping av bruk av benzodiazepiner, og publiserte nylig funnene i det anerkjente tidsskriftet British Journal of Psychiatry. Hensikten med undersøkelsen var å finne den mest effektive, billigste og minst tidkrevende tilnærmingen for fastleger og deres pasienter.

532 personer deltok i studien. Alle deltakerne hadde brukt benzodiazepiner i minst seks måneder. Pasientene og legene deres ble randomisert til tre ulike tiltak:

  • Ordinær behandling
  • Nedtrappingsplan med oppfølgende legebesøk
  • Nedtrappingsplan med skriftlige instruksjoner, tilpasset den enkelte pasient

Primært utfallsmål ble målt ved oppfølging ved tolv måneder, og spørsmålet da var om pasientene hadde sluttet med benzodiazepiner eller ikke. Egenrapporteringen ble sammenlignet med hvor mange resepter på benzodiazepiner legene hadde skrevet ut.

Etter ett år hadde 45 prosent av deltakerne i begge tiltaksgruppene sluttet helt med benzodiazepiner, sammenlignet med 15 prosent av deltakerne i gruppen som fikk ordinær behandling. De vanligste abstinenssymptomene var søvnløshet, angst og irritabilitet.

– Begge tiltak ga en betydelig nedgang i bruken av benzodiazepiner. Avvenning med skriftlige instruksjoner var noe mer effektivt, sammenlignet med avvenning ledsaget av oppfølgingsbesøk. Avvenningstiltak som omfatter tilpassede instruksjoner skrevet ned for den enkelte pasient tar mindre tid og er like effektive som ansikt-til-ansikt-oppfølging med fastlegen, konkluderer forfatterne.

Studien er plukket ut av McMaster-universitetet i Canada som en særlig relevant og pålitelig forskningsartikkel innen psykisk helse-feltet.

Les sammendrag av studien her

Disclaimer: Bildene i PsykNytt er illustrasjonsfoto.

Improvisasjon og stand up-komedie hjalp mot sosial angst (Medscape)

Sosial angst kan være svært hemmende for livsutfoldelsen. Ill.foto: mattjeacock, iStockphoto

Et kurs i improvisasjonskunst økte livskvaliteten til mange med sosial angst, ifølge en artikkel i nettidsskriftet Medscape.

– Selv etter å ha deltatt i et behandlingsprogram for angst og obsessiv-kompulsiv lidelse, kunne jeg fortsatt ikke ha øyekontakt eller snakke med fremmede. Etter å ha deltatt i Improv for Anxiety, har jeg oppdaget at jeg evner å fungere sosialt og snakke til et publikum, forteller Annie Clark til nettidsskriftet Medscape. Clark var en av deltakerne i programmet Improv for Anxiety, et samarbeidsprosjekt mellom et av Chicagos mest berømte teaterkompanier, the Second City, og et av byens behandlingssentre for panikk og angst. Prosjektet kombinerer improvisasjon og kognitiv atferdsterapi for å hjelpe deltakerne å overkomme sosial angst.

– Det fins lite forskning som har påvist at improvisasjon kan være effektiv terapi, men den anekdotiske kunnskapen antyder at mange foretar livsvalg som ville ha vært utenkelig for dem før kurset, som å møte opp på et jobbintervju. For å si det enkelt: nå har de livskvalitet, forteller grunnleggeren av programmet, Mark Pfeffer, terapeut og leder ved Panic/Anxiety Recovery Center i Chicago.

Pfeffer sier til Medscape at improvisasjon er et effektivt terapeutisk redskap for å håndtere sosial angst, blant annet fordi teknikken er ensemble-basert. – Personer med sosial angst har en høyt utviklet sensitivitet for andres granskende blikk, og de behøver godkjenning fra flokken. Ensemblet blir flokken deres. Dessuten er det vanskelig å være redselslagen mens du ler, forteller teraputen.

Programmet startet i 2011 som et åtte ukers tilbud til voksne med moderat sosial angstlidelse. Nå fins også et tilsvarende program for tenåringer.

Piero Procaccini, instruktør ved The Second City, mener improvisasjonsferdigheter kan lette på sosial angst. – Improvisasjon innebærer det å ta sjanser. Vi starter med aksept, og grunnregelen er at alt du sier, er riktig. Det viktigste konseptet i improvisasjon er å si «Ja, og-«, forteller instruktøren. Han framhever også andre prinsipper ved improvisasjon som kan være nyttige i sosial interaksjon, som å unngå å dømme seg selv og andre, å være tilstede i øyeblikket, være fokusert på andre framfor seg selv, og å være villig til å handle.

– Improvisasjonsøvelsene i programmet bygger opp trygghet og selvtillit hos pasientene ved at de blir oppmuntret til å delta i aktiviteter som kan gjøre folk flest ukomfortable, sier Procaccini.

Annie Clark forteller at hennes opplevelse av programmet var annerledes enn tidligere erfaringer med gruppeterapi, som hun kaller «et slit, der alle gråt hele tiden». – Med improvisasjonen oppdaget jeg gleden ved å være tullete og tøysete.

Les omtalen i Medscape her

Disclaimer: Bildene i PsykNytt er illustrasjonsfoto.

Fysisk aktivitet reduserer depresjon hos slagpasienter (Clinical Rehabilitation)

Depresjon hos pasienter som har overlevd et slag er knyttet til økt risiko for nye slag og økt dødelighet. Ill.foto: duncan1890, iStockphoto

Slagpasienter med symptomer på depresjon kan få det bedre med regelmessig fysisk aktivitet, viser en ny, systematisk oversikt og metaanalyse. Forskningen viser at jo høyere intensistet i aktiviteten, desto mindre depresjon.

Av Sissel Drag

Depresjon er et svært utbredt og alvorlig fenomen etter hjerneslag. Mellom 20 og 40 prosent av alle som overlever slag har symptomer på depresjon.

Fysisk aktivitet har effekt ved mild til moderat depresjon, noe som er godt dokumentert. Kan trening hjelpe pasienter som lider av depresjon etter å ha opplevd slag?

En gruppe forskere presenterte nylig funnene i den nye oversikten og svarte at ja, fysisk aktivitet kan hjelpe på symptomene på depresjon hos personer som har overlevd slag.

Forfatterne søkte etter randomiserte, kontrollerte studier som undersøkte effekten av treningsprogrammer ved depresjon. Tretten studier med totalt 1022 deltakere ble inkludert i oversikten. Treningsprogrammene omfattet både funksjonell trening, styrketrening og aerob trening.

Metaanalysen viste at:

  • Fysisk aktivitet ga færre symptomer på depresjon rett etter at treningsprogrammet var avsluttet, men effekten vedvarte ikke over tid
  • Treningsprogrammer hadde positiv effekt på depresjonssymptomer både i subakutt og kronisk fase
  • Trening med høyere intensitet hadde større signifikant effekt på depresjonssymptomer, sammenlignet med fysisk aktivitet med lav intensitet
  • De fleste av de inkluderte studiene dokumenterte ikke bruk av antidepressiva, så forfatterne kunne ikke vurdere om eller hvordan medikamenter kunne ha spilt en rolle ved siden av den fysiske aktiviteten

 

– Fysisk aktivitet kan være en nyttig tilnærming for å forhindre eller redusere depresjon hos slagpasienter, konkluderte forfatterne.

 

Studien er plukket ut av McMaster-universitetet i Canada som en særlig relevant og pålitelig forskningsartikkel innen psykisk helse-feltet.

Les sammendrag av studien her

Disclaimer: Bildene i PsykNytt er illustrasjonsfoto.

Det nødvendige samvirket mellom spesifikke og generelle faktorer (Tidsskrift for Norsk Psykologforening)

Forskning innen psykisk helsearbeid retter i økende grad blikket mot hva som kjennetegner de gode terapeutene, framfor hva som kjennetegner en effektiv metode. Ill. foto: ClarkandCompany, iStockphoto

Hvis healere og spåkoner er gode på fellesfaktorene, har de da like stor terapeutlegitimitet som fagfolk med en lang terapeututdannelse?

Slik spissformulerer Sprenkle og Blow (2004) seg i debatten om behandlingsmodellers betydning for behandlingseffekt. Denne vel 30 år gamle debatten kom etter at Smith, Glass og Miller (1980) fant at det ikke var vesentlige forskjeller når de sammenliknet utfall fra ulike behandlingsmodeller overfor samme lidelse.

Debatten om fellesfaktorer og spesifikke faktorer blusser opp med jevne mellomrom og preges av polariseringer. I dette essayet presenterer jeg en modell av Wampold og Budge (2012) som viser at det ikke er noen motsetning mellom spesifikke og generelle faktorer, men at de samvirker i et helt nødvendig og gjensidig avhengighetsforhold.

Begrepsavklaring

Det er brukt forskjellige begreper om virksomme terapifaktorer. Lambert (1992) delte det inn i ekstraterapeutiske faktorer, fellesfaktorer, forventning (placebo) og spesifikke teknikker, mens Miller, Duncan og Hubble (1997) plasserte alle Lamberts faktorer under paraplybetegnelsen «fellesfaktorer» – noe som skaper forvirring, da en underordnet kategori dermed blir gjort overordnet. Senere introduserte Wampold (2001) begrepene generelle faktorer, uforklart varians (herunder klientfaktorer) og spesifikke faktorer. Jeg bruker begrepet «spesifikke faktorer» om de variablene som er unike for én spesifikk teoretisk tilnærming eller modell/metode (Sprenkle & Blow, 2004), mens begrepet «generelle faktorer» omhandler alle de virksomme faktorene i terapi som ikke er spesifikke for tilnærmingen.

Prinsipperklæringen

Psykologforeningens «Prinsipperklæring om evidensbasert praksis» (Aanonsen, 2007) er et utmerket grunnlag for den videre debatten om virksomme faktorer i psykoterapi. Erklæringen vektlegger en integrering av kunnskap fra 1) den beste tilgjengelige forskning, 2) klinisk ekspertise, og 3) klientens egenskaper, kultur og preferanser. Prinsipperklæringens betoning av klientens bidrag bør ifølge Høstmælingen (2010) få kliniske implikasjoner ved at terapeuten for eksempel aktivt etterspør klientens egne erfaringer, hans tidligere forsøk på å hjelpe seg selv, og hans opplevelse av terapiprosess og -progresjon. Et eksempel på hvordan prinsipperklæringens evidensbegrep får klinisk relevans, er når terapeuten ut fra forskningslitteratur og anbefalte retningslinjer anvender en spesifikk metode hvor denne tilnærmingen (a) i kontrollerte, eksperimentelle studier viser seg å være en annen tilnærming overlegen, og at (b) denne tilnærmingen også i praksis har vist seg å skape bedring hos andre klienter med samme lidelse. Like fullt må klinikeren (c) spørre akkurat denne klienten om tilnærmingen faktisk oppleves hjelpsom, da kvantitativ forskning alltid impliserer en variasjon rundt gjennomsnittet. Utfallsbegrepene på disse nivåene differensieres med henholdsvis effekt («efficacy »), effektivitet («effectiveness») og nytteverdi («efficiency» – Gullestad, 2001).

Les mer her

Disclaimer: Bildene i PsykNytt er illustrasjonsfoto.

Spørreskjema for måling av kroppsopplevelse (Tidsskrift for Norsk Psykologforening)

Pasienter med personlighetsforstyrrelser er ofte karakterisert ved begrenset kroppsbevissthet og forstyrrelser i kroppsbildet. Ill.foto: martindavies, iStockphoto

Et nytt norsk spørreskjema måler individuell variasjon i positive og negative kroppsopplevelser. Det kan være et nyttig tillegg ved utredning og måling av behandlingseffekt ved kroppsorientert terapi.

Traumatiske opplevelser og langvarige psykiske belastninger kan ha sterke innvirkninger på kropp og kroppsopplevelse (Gyllensten, Ekdahl & Hansson, 2009; Price & Thompson, 2007). Når vedvarende kroppslige plager og negative kroppsopplevelser utgjør en del av symptombildet, er det naturlig at det gis oppmerksomhet under psykoterapi. I slike tilfeller vil terapien fokusere på bevisstgjøringen av samspillet mellom mentale forhold og kroppens reaksjoner. Det er lang tradisjon i Norge på dette feltet (Braatøy, 1947; Bunkan, 1985; Skatteboe, 1990). En rekke behandlingsenheter ved Nettverk for personlighetsfokuserte behandlingsprogrammer i Norge (DagbehandlingsNettverk) har gruppebasert kroppsorientert terapi som ett av flere elementer i sine behandlingsprogrammer for pasienter med personlighetsforstyrrelser (Karterud et al., 2003). Disse gruppene har rundt åtte pasienter og har tradisjonelt vært drevet av fysioterapeuter. Møtene varer ca. en time og holdes ukentlig. Fokuset er rettet mot kroppsbevissthet, respirasjon, avspenning og kroppsholdning, gjennom praktiske øvelser og rollespill. Nærmere beskrivelse av metoden er gitt av Tønder, Ladegård og Jørstad (2001).

Kroppsorientert terapi har god virkning på muskel- og skjelettlidelser (Malmgren- Olsson, Armelius & Armelius, 2001), så vel som for angstlidelser (Heimberg, 2002) og spiseforstyrrelser (Thörnborg & Mattsson, 2010). Flere forskere har beskrevet denne terapeutiske tilnærmingen ved behandling av personlighetsforstyrrelser (Friis og Skatteboe, 1989; Friis, Wilberg, Dammen & Urnes, 1999; Skatteboe Friis, Hope & Vaglum, 1989). Videre har Leirvåg og medarbeidere (Leirvåg, Pedersen & Karterud, 2010) dokumentert virkningen av langtids poliklinisk behandling i kroppsbevissthetsgrupper for denne pasientgruppen. Majoriteten av pasienter som kommer til behandling for personlighetsforstyrrelser, har også en eller flere angstlidelser (Karterud et al., 2003; Pedersen & Karterud, 2004), og Karterud og Pedersen (2004) fant også at pasienter med angstlidelser og spiseforstyrrelser vurderte nytten av kroppsbevissthetsgruppen høyt.

Pasienter med personlighetsforstyrrelser er ofte karakterisert ved begrenset kroppsbevissthet og forstyrrelse av kroppsbildet (Sansone, Chu & Wiederman, 2010; Skatteboe et al., 1989). Kroppsbevissthet er oppfattet som et flerdimensjonalt begrep (Dragesund, 2012; Mehling, Gopisetty & Daubenmier, 2009), og er knyttet til aspekter ved det å føle eller kjenne kroppen. Det som ofte er lettest å sette ord på og formidle, er fysiske smerter, og forstyrrelse av psykomotoriske funksjoner og respirasjon. Gjeldende forståelse av begrepet kroppsbilde er at dette også er komplekst og sammensatt, og omfatter både perseptuelle, affektive, kognitive og adferdsrelaterte faktorer (Thompson, Heinberg, Altabe & Tantleff- Dunn, 1999). Eksempler på psykiske plager relatert til kroppsbildet kan være følelsen av å være adskilt fra sin egen kropp, at det utvikles aversjoner mot egen kropp, at den kan oppleves som «tung», utmattet og gjenstridig. På den annen side er det flere positive holdninger og opplevelser i forhold til egen kropp som ofte ikke er til stede. Eksempler på dette, utover smertefrihet, er tilfredshet med og nærhet til egen kropp, følelse av spenst og god balanse, og følelse av styrke og utholdenhet.

Les mer her: Spørreskjema for måling av kroppsopplevelse

Disclaimer: Bildene i PsykNytt er illustrasjonsfoto.

Bokanmeldelse: Ambisiøst om stabilisering for pasienter med bipolar lidelse (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Av I K Nyhus

Psykiater Roger Sparhawk har skrevet en bok som henvender seg til pasienter med bipolar lidelse og deres pårørende.

Sparhawk er en erfaren kliniker som de siste 12 årene har jobbet med stemningslidelser generelt og bipolar lidelse spesielt. Han uttrykker innledningsvis at hans ambisjon er intet mindre enn å bidra til bedre stemningsstabilisering for de millioner av amerikanere som har fått påvist bipolar lidelse. Han påpeker at boken skal oppfattes som en lærebok som inneholder oversikt over eksisterende forskning på et språk de fleste vil kunne forstå.

De seks hoveddelene er inndelt i 20 kapitler, etterfulgt av avsluttende kapitler med ordforklaringer, appendiks med oversikt over diagnosekriteriene i DSM-IV-TR og referanser. Forfatteren holder seg til et uformelt språk, og han bruker sitater og pasientberetninger for å understøtte det han vil ha frem. Videre anvender han en del tabeller som visuell forsterkning over inndelinger og pasientforløp. Referansene til oppdatert forskning er mange.

Formatet er litt større enn A5, og paperbacken oppleves som god å sitte med, lett å lese i – en type bok man kan ha med overalt.

Calm Seas gir en beskrivelse av problemstillingene knyttet til bipolar lidelse og behandlingen. Forfatterens hovedanliggende er å peke på viktigheten av at pasienter og behandlere forstår at bipolar lidelse må ses i et longitudinelt perspektiv og ikke behandles kun med tanke på å oppheve aktuell fase, mani eller depresjon. Han er skeptisk til underrapportering av blandingssymptomer og viser til at amerikanske leger kan mye mer om bruk av antidepressiver enn stemningsstabilisatorer. Forfatteren anser bruken av antidepressiver over tid som en av grunnene til at så mange pasienter ikke oppnår optimal stabilisering. Videre argumenterer han for å rette søkelys mot svingninger mellom maniske og depressive faser («cycling») og aktivering fremfor mot pasientens ofte ensidige beskrivelse av depressive symptomer. Gjør man dette, og endrer behandlingsstrategi, mener han at de fleste pasienter vil kunne oppnå stor stabilitet.

Selv om boken er relativt lettlest, mener jeg likevel at mange vil oppleve den som noe vanskelig å få oversikt over. For norske pasienter vil referansene til hva amerikanske leger gjør, oppleves som irrelevant. Når man er kjent i feltet stemningslidelser, er boken et friskt tilskudd med gode innspill i den stadige debatten omkring riktig bruk av medikamenter ved bipolar lidelse.

Les hele anmeldelsen her

Bokanmeldelse: Tankevekkende om psykisk helsearbeid (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Av S Friis

Forfatternes formål er «å løfte frem det humane og det sosiale perspektivet i arbeidet med psykisk helse». Jeg forstår dem slik at de først og fremst henvender seg til fagpersoner innen psykisk helsearbeid og til brukere av tjenestene.

De tre delene, Humane og sosiale grunnlagsforståelser, Det sosiale perspektivet og Kontekster og praksiser, er tankevekkende på flere plan. Først og fremst fordi de inneholder mye klokt og viktig. Forfatterne understreker behovet for det relasjonelle perspektivet og at brukere og pårørende møtes med respekt og inviteres til aktiv medvirkning. De legger vekt på sosiale og samfunnsmessige forståelser og forklaringer, på dialog med brukerne og på at personer med psykisk uhelse er eksperter på egne liv og kan ta ansvar for å mestre dem.

Det er et klart og tydelig budskap om å erstatte monolog og ekspertvelde med dialog og jevnbyrdighet. Samtidig har boken en polemiserende stil som står i tankevekkende kontrast til budskapet om dialog. Forfatterne må ha vært oppmerksomme på denne kontrasten, for de skriver i innledningen: «Vår ambisjon er å løfte frem og tidvis insistere på vår forståelse – ikke fordi det er det eneste sanne og rette, men for å understreke nødvendigheten av det humane og sosiale perspektivet. Dette innebærer at teksten tidvis kan være lite dialogisk, i den forstand at den blir mer argumenterende i sitt perspektiv enn drøftende og overveiende. Det kan fremstå som en utfordring ved boken, særlig gitt dens dialogiske grunntone.»

Etter min mening er grunntonen mer polemisk enn dialogisk. Forfatterne skriver for eksempel: «Den hjelpen som er blitt gitt i psykisk helsevern har i for lang tid vært utviklet på hjelperens eller ekspertens premisser. Dette har ført til inhumane praksiser som sosial ekskludering, stigmatisering, overgrep og undertrykkelse.» Dette blir for meg en svært enkel problemforståelse. Psykisk helsevern har hatt gjentatte forsøk på reformer i retning av mer dialog og mindre ekspertvelde. Et eksempel er det terapeutiske samfunn med slagordet «Culture of inquiry», undringskulturen. Jeg deler forfatternes bekymring for at vi i dag ser altfor lite til en slik kultur, og at krav til produksjon, pasientgjennomstrømming og tidseffektivitet truer betingelsene for samtalen i terapeutisk arbeid.

Forfatterne tar opp mange viktige spørsmål som burde gi grunnlag for en bred dialog som inkluderer alle aktører i psykisk helsearbeid. Men det vil kreve et genuint ønske om dialog på bred front.

Les hele anmeldelsen her

Bokanmeldelse: Godt om søvn (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Av J Grønli

Boken er rettet mot helsepersonell med interesse for søvn, og som diagnostiserer og behandler søvnsykdommer.

Redaktør Poul Jennum er overlege ved Dansk Center for Søvnmedicin på Glostrup Hospital og professor i nevrofysiologi ved Københavns Universitet. Søvnmedisin inkluderer mange ulike disipliner, og Jennum har invitert kapittelforfattere knyttet til forskjellige sykehus, spesialiserte sentre og universitetsmiljøer i Danmark og innen forskjellige interesseområder.

Til sammen er det 25 kapitler. Boken fungerer ypperlig som en håndbok om søvn. Kapitlene kan leses uavhengig av hverandre, har passe antall referanser og ender i en oppsummerende faktaboks. Bruken av medisinsk terminologi er beskjeden, og det forutsettes ikke spesiell bakgrunnskunnskap om søvn. Det er flere gode og praktiske tabeller og illustrasjoner. De fleste kapitlene er meget godt oppdaterte, gir praktiske råd om diagnostikk og behandling og er fornøyelige å lese.

Bidragsyterne begynner med en beskrivelse av normal søvn, metoder for bestemmelse av søvn og våkenhet og hjernens regulering av søvn. Døgnrytmeforstyrrelser beskriver de lett i kapitlet om biologien ved døgnrytmer, men det burde fått et eget kapittel. Kunnskap om og behandling av døgnrytmeforstyrrelser med lys og/eller melatonin er etterspurt av helsepersonell. Spesielt viktig er kunnskap om pasientens egen døgnrytme før start av behandling, noe som mangler. Hovedkategoriene av søvnsykdommer beskrives ellers godt.

Boken har en del skrivefeil og små mangler. En noe mer nøyaktig presisering og bruk av referanser kunne gjort den mer komplett. For eksempel mangler bruk av pulsoksymetri som supplerende polygrafisk mål til søvnregistrering. Kliniske verktøyer som ofte brukes, kunne vært grundigere gjennomgått og viet et eget kapittel. Eksempler er søvndagbok og instruksjon for bruk av denne, og hvilken informasjon rapporten etter en søvnregistrering vil gi. Råd om klinisk informasjon om søvnighet burde også inneholde informasjon om høneblunder (antall og varighet), om pasienten har samme søvnmønster i helgene, bruk av sovemedisin og koffeinholdige drikker.

Disse innvendingene til tross, dette er en bok som mange vil ha nytte av. Søvn er biologisk helt nødvendig. Mangel på søvn eller søvnforstyrrelser fører til svekket dagtidsfunksjon, mentale og fysiske endringer. Mangel på søvn eller søvnforstyrrelser fører til svekket dagtidsfunksjon, mentale og fysiske endringer. Søvnmedisin er et ungt fagfelt, og mange ulike disipliner er involvert i håndteringen av pasientene. Området er i betydelig utvikling. Forfatterne har med denne utgivelsen lyktes i å spre oppdatert kunnskap og forståelse av hvor viktig det er med god søvn for god helse.

Les hele anmeldelsen her

Blogg på WordPress.com.

opp ↑

%d bloggere like this: