Dokumentasjonsmengden har blitt uhåndterlig. Ill.foto: Kai Myhre
Dokumentasjonsmengden har blitt uhåndterlig. Ill.foto: Kai Myhre

En artikkel i British Medical Journal oppsummerer status for evidensbasert medisin, og spør om bevegelsen er i krise.

Etter to tiår med entusiasme har evidensbasert medisin resultert i en rekke fremskritt. Et tidlig eksempel var the British Thoracic Society’s astma-retningslinjer fra 1990. Etter innføringen av retningslinjene økte bruken av personlige behandlingsplaner og trinnvis forskrivning av inhalerte steroider for astma, og både sykeligheten og dødeligheten falt.

Til tross for denne og mange andre suksesshistorier, er det stor variasjon i implementeringen av evidensbasert praksis. For eksempel varierer insidensen for artroskopisk skylling av kneet (effekten er udokumentert unntatt når det er et kjent løst fragment) fra 3 til 48 per 100 000 i England.  Mange som støtter evidensbasert medisin i prinsippet, har hevdet at bevegelsen nå står foran en alvorlig krise. Noen av problemene har vært:

  • Kvalitetsmerket «evidensbasert» har blitt misbrukt
  • Mengden av dokumentasjon har blitt uhåndterlig
  • «Statistisk signifikant» kan være av liten betydning for klinisk praksis
  • Lite fleksible regler og teknologidrevne styringssignaler kan gjøre behandlingen ledelsesdrevet istedet for pasientsentrert
  • Evidensbaserte retningslinjer henger ofte dårlig sammen med kompleks multimorbiditet

Det er mer enn 20 år siden the Evidence Based Medicine Working Group annonserte et nytt paradigme for undervisning og praksis i klinisk medisin. Tradisjon, anekdoter og teoretisk resonnering fra grunnforskning skulle erstattes av randomiserte kontrollerte forsøk av høy kvalitet, og observasjonsstudier. Forskningsgrunnlaget skulle kombineres med klinisk ekspertise og pasientenes preferanser og behov.

Evidensbasert medisin ble raskt en kraft som tok sikte på å gjøre klinisk praksis mer vitenskapelig og empiribasert, og på den måten oppnå sikrere, mer konsistent og kostnadseffektiv behandling.  Bevegelsen har oppnådd en rekke resultater:

  • Etableringen av the Cochrane Collaboration, som samler og oppsummerer evidens fra kliniske forsøk
  • Metodologiske og publiseringsstandarder for primær- og sekundærforskning
  • Nasjonal og internasjonal infrastruktur for å utvikle og oppdatere kliniske retningslinjer
  • Ressurser og kurs for å lære bort kritisk vurdering
  • Kunnskapsbase for implementering og kunnskapsoverføring

Fra begynnelsen av var kritikere bekymret for at den sterke vekten på eksperimentell dokumentasjon kunne fortrenge grunnforskningen og den tause kunnskapen som opparbeides ved klinisk erfaring. De stilte også spørsmål ved om gjennomsnittsresultater i kliniske studier kunne gi informerte beslutninger om virkelige pasienter, som sjelden passer inn i lærebøenes beskrivelse av sykdom, og er forskjellige fra personene som er med i forskningseksperimenter. Andre hevdet at evidensbasert medisin, hvis den var praktisert fornuftig og med medfølelse, kunne ivareta vitenskapelige prinsipper, de fine nyansene i kliniske vurderinger og personlige ønsker.

Les mer: Evidence based medicine: a movement in crisis?