Mange med ADHD har også bipolar lidelse. Ill.foto: Alina555, iStockphoto

RELIS (Regionale legemiddelinformasjonssentre) har publisert et stort antall spørsmål og svar på legemiddelspørsmål. Nylig fikk de dette spørsmålet:

SPØRSMÅL: Henvendelse fra lege: Jeg har nylig fått henvist en pasient som ønsker behandling med Concerta (metylfenidat) mot bipolar lidelse. Tidligere alvorlig depresjon og mani er angitt som kontraindikasjon for behandling med metylfenidat. Jeg lurer på om det eksisterer forskning på bruk av metylfenidat ved bipolar lidelse?

SVAR: I preparatomtalen for metylfenidat er diagnostisert eller tidligere alvorlig depresjon, anorexia nervosa/anorektiske forstyrrelser, selvmordstendenser, psykotiske symptomer, alvorlige stemningsleieforstyrrelser, mani, schizofreni og psykopatisk/borderline personlighetsforstyrrelse angitt som kontraindikasjoner. Det angis videre at dette også gjelder bipolar (affektiv) lidelse med episodisk forløp som ikke er godt kontrollert.

Bipolar sykdom og ADHD kan forekomme hos samme pasient. I nasjonal faglig retningslinje for ADHD omtales dette som et av momentene som må vurderes, da enkelte av symptomene på mani og hypomani overlapper med de diagnostiske kriteriene for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse. Dette gjelder særlig symptomer og tegn som økt energinivå, lett distraksjon og taleflom.

Sentralstimulerende behandling hos pasienter med samtidig bipolar sykdom og ADHD
Mesteparten av dokumentasjonen for bruk av sentralstimulerende medisiner ved bipolar sykdom stammer fra pasienter med komorbiditet, slik som ADHD. Dokumentasjon for sikkerhet og effekt av slik sammenfallende behandling er basert på få studier med få pasienter, men peker i retning av at behandling med sentralstimulerende er effektivt for å kontrollere ADHD-symptomer ved bipolar sykdom. Risikoen for patologiske humørsvingninger ser ikke ut til å øke så lenge pasienten også behandles med stemningstabiliserende (som eksempelvis litium, valproat).

En nylig publisert, svensk registerstudie fant at behandling med metylfenidat er assosiert med mani hos pasienter med bipolar lidelse uten samtidig behandling med stemningsstabiliserende. Blant de som fikk behandling med stemningsstabiliserende var ikke behandling med metylfenidat assosiert med mani. (Resultatene fra denne studien, som ifølge forfatterne er den største gjennomført på risiko for mani, gir holdepunkt for at slik samtidig behandling kan gjennomføres når det er nødvendig.

Metylfenidat som monoterapi ved bipolar sykdom
Vi har ikke funnet randomiserte, kontrollerte studier hvor bruk av metylfenidat som monoterapi ved bipolar sykdom er undersøkt. I et klinisk oppslagsverk vises det ulike mulige behandlinger for bipolar depresjon, men bruk av sentralstimulerende som «forsterkende» behandling er ikke nevnt her.

Ifølge anekdotiske rapporter/kasuistikker/små studier benyttes klassiske sentralstimulerende (herunder amfetamin og metylfenidat) i noen tilfeller ved bipolar depresjon (5, 6(vedlagt)). Med bakgrunn i dette har Mcelroy og medarbeidere nylig gjennomført en randomisert, kontrollert, dobbeltblindet studie (n = 25 ) hvor lisdeksamfetamin ble forsøkt som tilleggsbehandling hos bipolare pasienter med synodromal depresjon ( til tross for optimalisert behandling med stemmingsstabiliserende). De fant ingen forskjell i effekt på depresjon evaluert med det kliniske scoringsverktøyet MADRS, men flere pasienter behandlet med lisdeksamfetamin oppga bedring av depresjon i verktøy for selvrapportering (søvnighet på dagtid, fatique). Studien er begrenset av et lite pasientgrunnlag og kort oppfølgingstid.

Når det gjelder unipolar depresjon er imidlertid ulike sentralstimulerende legemidler (metylfenidat, lisdeksamfetamin, modafinil) forsøkt både som monoterapi og som tillegg til annen behandling. Dokumentasjonen må karakteriseres som svak og motstridene, og kan i følge et oppslagsverk kanskje forsvares hos pasienter med alvorlig og langvarig depresjon.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon for bruk av metylfenidat som monoterapi ved bipolar sykdom basert på randomiserte, dobbeltblindende studier. Sentralstimulerende behandling har imidlertid vært forsøkt både ved bipolar depresjon og unipolar depresjon hvor andre strategier ikke har ført frem. Tatt i betraktning av at inntil 20 % av pasienter med ADHD også lider av bipolar sykdom, må kontraindikasjonen ansees som relativ ved komorbiditet. Det er holdepunkt i litteraturen for at slik behandling kan gjennomføres.

Les mer: Metylfenidat ved bipolar sykdom – finnes det dokumentasjon?

Dato for henvendelse: 19.01.2017. RELIS database 2017; spm.nr. 4683, RELIS Nord-Norge