psykolog i samtale med pasient
Forskning har vist at arbeidsalliansen er en av de viktigste prediktorene for et godt behandlingsresultat. Ill.foto: Colourbox.

I alle former for psykoterapi er alliansen mellom pasient og terapeut en kritisk endringsfaktor. Alliansens kjennetegn og betydning er dog ikke alltid de samme i dynamisk og kognitiv psykoterapi.

Av Erik Falkum

Arbeidsalliansen var et sentralt tema i arbeidet med en innstilling om fremtidens psykoterapiveiledning i et ad hoc-utvalg nedsatt av Norsk psykiatrisk forening i 2015. I denne diskusjonen synliggjøres skillelinjer, fellesskap, styrker og svakheter ved de to terapimodellene klart og konkret.

Den dynamiske tradisjonen

I sine tidlige teoretiske skrifter omtalte Sigmund Freud (1856–1939) den terapeutiske relasjonen. Selv om han først snakket om pasienten som en samarbeidspartner i behandlingsprosessen, var hans vesentlige tema overføringen, dvs. forskyvningen av affekt og intensjon fra én person til en annen, for eksempel fra en foreldrefigur til terapeuten (1). Freud skilte mellom overføring av positive versus negative holdninger fra en person i fortiden til terapeuten. Den positive overføringen ga pasienten den nødvendige motivasjonen for et effektivt samarbeid og skulle derfor ikke problematiseres eller tolkes. Freud anerkjente bare i begrenset grad at terapeutens vennlighet og omsorg hadde betydning for arbeidsalliansen. Pasient og terapeut måtte inngå en «analytisk pakt» basert på pasientens frie assosiasjon og analytikerens kompetente forståelse. Terapeutens innvirkning på relasjonen i kraft av sine egenskaper og sitt nærvær som virkelig person i terapirommet ble ikke tematisert i noen særlig utstrekning.

Men etter Freud ble synet på arbeidsalliansen i den psykoanalytiske tradisjonen forandret langs to linjer. Sandor Ferenczi (1873–1933) understreket at pasientene ikke bare måtte huske, men virkelig gjenoppleve og rive seg løs fra vanskelige fortidige relasjoner, blant annet ved å erfare at terapeuten møtte dem med større åpenhet og aksept enn barndommens nøkkelfigurer hadde gjort (korrektiv emosjonell erfaring) (2–4). Ferenczi var også den første som analyserte hvordan terapeutens personlige egenskaper påvirket overføringslandskapet. Som en mye brukt læreterapeut påvirket han både den britiske objektrelasjonsskolen og den interpersonlige psykoanalysen i USA, og han stimulerte også den senere begrepsutviklingen blant annet hos Franz Alexander (1891–1964), Michael Balint (1896–1970) og Donald Winnicott (1896–1971).

Les mer: Den terapeutiske alliansen (Tidsskrift for Den norske legeforening)