mann som har brystsmerter
Kombinasjon av escitalopram og amitriptylin bør unngås, ifølge RELIS. Ill.foto: Colourbox.

SPØRSMÅL: En pasient har brukt 20 mg amitriptylin (Sarotex) om kvelden og 20 mg escitalopram (Cipralex) om morgenen i mange år. I tillegg bruker pasienten 2,5 mg naratriptan (Naramig) 3-4 ganger ukentlig samt daglig inntak av kodeintabletter.

Ved rekvirering oppdages interaksjon mellom amitriptylin og escitalopram med risiko for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Ved nedtrapping av amitriptylin eller escitalopram blir pasienten suicidal. Spesialisthelsetjenesten er forsøkt uten hell. Hva slags arytmier er det snakk om? Hvor stor er risikoen for at disse arytmiene inntreffer etter mange års bruk av amitriptylin og escitalopram? Finnes det andre alternativer som kombinerer den samlede effekten som pasienten har av escitalopram og amitriptylin uten at pasienten settes i fare for alvorlige arytmier?

SVAR: 

RELIS har tidligere utredet flere lignende spørsmål. Ved oppdatert litteratursøk består svar fra tidligere utredninger og utdrag fra sakene gjengis under:

Som spørsmålsstiller påpeker er det en kjent interaksjon mellom escitalopram og amitriptylin som gir økt risiko for arytmier (1). RELIS har tidligere vurdert samtidig behandling med esitalopram og amitriptylin og konkludert med at kombinasjonen bør unngås. Både escitalopram og amitriptylin kan gi forlengelse av QT-tiden, og escitalopram er kontraindisert ved samtidig bruk av legemidler som er kjent for QT-forlengelse (som amitriptylin) (2). Forlenget QT-tid er forbundet med økt risiko for en form for ventrikkeltakykardi, torsades de pointes, som kan gå over til ventrikkelflimmer og føre til død. Dokumenterte og mulige risikofaktorer for forlenget QT-intervall og utvikling av torsades de pointes ved bruk av legemidler er blant annet bærerskap av gen som gir lang QT-tid syndrom, høy alder, kvinnelig kjønn, kjent hjertesykdom (bradykardi, kardiovaskulær sykdom og hjertesvikt), hypokalemi, hypomagnesemi, hypokalsemi, kombinasjonsbehandling av legemidler som hver for seg gir forlenget QT-tid og høye serumkonsentrasjoner av det aktuelle legemidlet (3).

Den aktuelle pasienten er en kvinne. Ut fra opplysningene som foreligger har ikke pasienten andre kjente risikofaktorer for forlenget QT-tid og arytmier enn bruk av escitalopram og amitriptylin. Legen anbefales å forhøre seg med pasienten om hvorvidt det foreligger tilfeller av plutselig hjertedød i familien og om pasienten har opplevd synkoper, nærsynkoper eller hjerterytmeforstyrrelser (3).

Det er vanskelig å vurdere sannsynligheten for om den aktuelle pasienten vil oppleve forlengelse av QT-tiden etter flere års bruk av amitriptylin og escitalopram. Generelt er bivirkninger mest vanlig ved oppstart av legemidler eller ved doseøkning, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Risikoen for bivirkninger vil også øke ved økende alder.

Les mer: Arytmier av amitriptylin i kombinasjon med escitalopram (RELIS)