Søk

PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

Kategori

Legemidler

Nedtrapping av litium (Relis.no)

ung trist kvinne som tar tablett
Det foreligger likevel ingen etablerte eller velstuderte nedtrappingsregimer for litiumseponering. Ill.foto: Colourbox.

SPØRSMÅL: Lege i psykisk helsevern spør hvor raskt man kan trappe ned litium hos en pasient som har fått uholdbare bivirkninger av behandlingen. Det bemerkes at pasienten er under opptrapping med et annet stemningsstabiliserende medikament.

Svar:

Det er observert høyere insidens av tilbakefall hos pasienter med bipolar lidelse i tiden etter seponering av litium, og det synes å være noe dokumentasjon for at risikoen er større ved bråseponering sammenliknet med gradvis nedtrapping. Det foreligger likevel ingen etablerte eller velstuderte nedtrappingsregimer for litiumseponering. For å redusere risikoen for tilbakefall, anbefaler National Institute of Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia gradvis nedtrapping over minimum 4 uker, og ideelt sett over 3 måneder, i sine retningslinjer. Anbefalingen gjelder uavhengig av om pasienten har startet med et annet stemningsstabiliserende medikament. Hvordan en gradvis nedtrapping av litium eventuelt skal gjennomføres i praksis, kan være avhengig av hvilke styrker og legemiddelformuleringer som er tilgjengelig.

Konklusjon

Det foreligger ingen etablerte eller velstuderte nedtrappingsregimer for litiumseponering. I det aktuelle tilfellet kan bråseponering forsvares dersom alvorlighetsgraden på bivirkningene tilsier at dette er nødvendig. Eventuelt kan gradvis krysstitrering med et annet stemningsstabiliserende medikament forsøkes. Uavhengig av hvilken seponeringsstrategi man velger bør pasienten følges tett den første tiden etter dosereduksjon/seponering med tanke på utvikling av maniske og depressive symptomer.

Les mer: Nedtrapping av litium

Dato for henvendelse: 15.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 13108, RELIS Vest

Legemidler mot Alzheimer (RELIS)

forvirret eldre mann som ser på kalender
De tilgjengelige legemidlene betraktes som symptomatisk behandling og anses ikke for å endre det underliggende sykdomsforløpet. Ill.foto: Colourbox

SPØRSMÅL: Henvendelse fra farmasøyt: Er det noen av legemidlene mot Alzheimer som gir bedre effekt enn de andre?

SVAR: Kolinesterasehemmere og memantin er de eneste tilgjengelige symptomatiske medisinene for kognisjon og global funksjon hos pasienter med demens. Kolinesterasehemmere har mild til moderat grad av Alzheimer demens som godkjent indikasjon, mens memantin har moderat til alvorlig grad som godkjent indikasjon. De betraktes som symptomatisk behandling og anses ikke for å være nevrobeskyttende eller for å endre det underliggende sykdomsforløpet. Forventet effekt er beskjeden, og behandlingen bør ikke fortsette på ubestemt tid hos pasienter som ikke ser ut til å ha nytte av behandlingen eller som har signifikante bivirkninger.

Nasjonal faglig retningslinje om demens anbefaler symptomatisk legemiddelbehandling ut fra hvilken grad av Alzheimer pasienten har (6):

Mild sykdomsgrad: Pasienten bør tilbys symptomatisk behandling med et legemiddel mot demens, fortrinnsvis en kolinesterasehemmer (donepezil, rivastigmin eller galantamin). Dersom en kolinesterasehemmer ikke tolereres eller er uten effekt, anbefales det å bytte til en annen type kolinesterasehemmer. Memantin foreslås unntaksvis tilbudt pasienter som ikke tolererer eller ikke har effekt av kolinesterasehemmere.

Moderat sykdomsgrad: Pasienten bør tilbys behandling med en kolinesterasehemmer (donepezil, rivastigmin eller galantamin). Dersom én kolinesterasehemmer ikke tolereres eller er uten effekt, anbefales det å bytte til en annen type kolinesterasehemmer. I de tilfeller der kolinesterasehemmere ikke gir tilfredsstillende resultat anbefales å tilby memantin i stedet for kolinesterasehemmer.

Alvorlig sykdomsgrad: Dersom pasienter ikke allerede behandles med en kolinesterasehemmer, foreslås det å tilby memantin heller enn en kolinesterasehemmer. For pasienter som bruker en kolinesterasehemmer, kan det vurderes å skifte til memantin i stedet for kolinesterasehemmer. Nasjonal faglig retningslinje om demens anbefaler ikke noen spesifikke kolinesterasehemmere fremfor andre. En oversiktsartikkel i UpToDate om kolinesterasehemmere angir at effekten innad i gruppen ser ut til å være lik, og valget mellom donepezil, galantamin og rivastigmin kan derfor baseres på brukervennlighet, individuell pasienttoleranse (litt ulik bivirkningsprofil), kostnad, samt lege og pasients preferanse.

En systematisk gjennomgang av Cochrane fra noen år tilbake konkluderer også med at det ikke foreligger dokumentasjon på forskjell i effekt mellom de ulike kolinesterasehemmerne. Både terapeutisk effekt og bivirkninger av kolinesterasehemmerne er relatert til de kolinerge effektene.

KONKLUSJON: Legemidler mot Alzheimer anses som symptomatisk behandling og forventet effekt er beskjeden. Kolinesterasehemmere brukes ved lett til moderat sykdomsgrad og memantin ved moderat til alvorlig sykdomsgrad. Effekten ser ut til å være lik innad i gruppen av kolinesterasehemmere.

Les mer: Legemidler mot Alzheimer

Dato for henvendelse: 15.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 5578, RELIS Nord-Norge

Dosering av klozapin en gang i døgnet (RELIS)

Eldre mann som ikke får sove.
Dosering en gang daglig vil føre til at pasienten i større grad eksponeres for høye serumkonsentrasjoner. Ill.foto: Colourbox.

SPØRSMÅL: Kan klozapin (Leponex) tas som engangsdose om kvelden? Det gjelder en pasient med sterkt ønske om dosering en gang daglig. Pasienten bruker nå maksimaldose, og i underkant av en firedel av døgndosen tas om morgenen. S-klozapin er i øvre normalområde. Pasienten har god effekt, og det har blitt forverring av grunntilstand i forbindelse med dosereduksjon tidligere. Pasienten bruker benzodiazepiner til kvelden.

SVAR: Vurdering Vi vil i utgangspunktet fraråde å dosere klozapin en gang i døgnet, særlig på grunn av fare for kramper. Dosering en gang daglig regnes som off-labelbehandling, og krever særlig nøye vurdering av forsvarlighet. Bruk av benzodiazepiner vil sannsynligvis virke beskyttende mot klozapinutløste kramper. Bakgrunn Ifølge preparatomtalen (SPC) kan døgndosen fordeles ujevnt, med høyeste dose gitt ved sengetid. Døgndoser på inntil 200 mg kan tas som en enkelt dose om kvelden. Ved doser over 450 mg er det viktig å være oppmerksom på krampeanfall.

Kramper

Mens risikoen for agranulocytose i liten grad er avhengig av dose og serumkonsentrasjon, øker faren for epileptiforme kramper med økende eksponering. For pasienter som tar mer enn 600 mg daglig er risikoen for kramper anslått til 4%. Hvis man i tillegg regner med en generell risiko på 1% for kramper ved schizofreni, og en 1% risiko for kramper av antipsykotika generelt er faren for kramper ved bruk av klozapin i samme størrelsesorden som for agranulocytose. Særlig ved serumkonsentrasjoner over 1300 ng/ml er kramperisikoen uttalt. Dersom en vurderer at høydosebehandling med klozapin er indisert, kan det være aktuelt å legge til antiepileptika. Valproat er et foretrukket preparat på grunn av mindre interaksjonsfare enn andre alternativer (2). Det er grunn til å tro at bruk av benzodiazepiner, som hos denne pasienten vil redusere faren for kramper.

Farmakokinetikk

Dersom en velger å dosere en gang i døgnet, vil vi anbefale å følge opp pasienten med kontroll av medikamentfastende serumkonsentrasjonsmåling. Klozapin har en gjennomsnittlig halveringstid på 12 timer, men den kan variere fra 6-26 timer. For de fleste vil halveringstiden dermed være så lang at døgnvariasjon i serumkonsentrasjon vil være relativ liten. Likevel vil dosering en gang daglig føre til at pasienten i større grad eksponeres for høye serumkonsentrasjoner.

Les mer: Dosering av klozapin en gang i døgnet

Dato for henvendelse: 13.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 11134, RELIS Sør-Øst

Antidepressiva og warfarin (RELIS)

lege med middelaldrende kvinnelig pasient
Flere studier viser at blødningsrisikoen øker ved samtidig bruk av SSRI og warfarin. Ill.foto: Colourbox

SPØRSMÅL: Lege vurderer oppstart med antidepressiva, helst venlafaksin (Efexor) eller eventuelt escitalopram (Cipralex) hos marevanisert pasient. Lege spør om pasienten bør gå litt ned i warfarindose ved oppstart.

SVAR: Oppsummering/vurdering RELIS kan ikke gi noen klar anbefaling om eventuell doseendring av warfarin hos enkeltpasienter når vi har begrenset bakgrunnsinformasjon. Det er viktig å være klar over at den mulige platehemmende effekten av SSRI/SNRI ikke beskytter mot tromboser på samme måte som antikoagulasjonsbehandling med warfarin. En eventuell reduksjon i warfarindose vil derfor kunne føre til økt tromboserisiko, selv om pasienten samtidig bruker et SSRI/SNRI.

Noen studier, men ikke alle, tyder på at blødningsrisikoen er økt ved samtidig bruk av SSRI og warfarin. Pasienter bør derfor gjøres oppmerksom på tidlige tegn på blødninger, som neseblødning og blåmerker, ved kombinasjon av disse medikamentene. Dersom det skal gjøres endringer i warfarindoseringen ved oppstart av SSRI/SNRI hos denne pasienten, må dette gjøres i samråd med behandlende kardiolog. Nedenfor oppsummeres informasjonen som ligger til grunn for vår vurdering. SSRI/SNRI, warfarin og økt blødningsrisiko RELIS har tidligere omtalt interaksjonen mellom SSRI/SNRI og warfarin og økt blødningsrisiko (1-3). Det er antatt at selv terapeutiske doser av SSRI kan gi økt blødningstendens ved å hemme serotoninopptaket og føre til serotoninmangel i blodplater, som igjen fører til nedsatt serotoninmediert trombocyttaggregasjon. Det antas at også SNRI kan påvirke blødningsrisikoen via tilsvarende mekanismer. En eventuell platehemming i kombinasjon med antikoagulasjonsmidler vil kunne gi en økt blødningsrisiko (1-3). Noen studier, men ikke alle, tyder på at blødningsrisikoen er økt ved samtidig bruk av SSRI og warfarin (4). Det er spekulert i om risikoen for blødning øker med økende dose og grad av serotoninhemming. Av de ulike SSRI-preparatene har fluoksetin, paroksetin og sertralin sterkest serotoninhemming. Fluvoksamin, citalopram og escitalopram har intermediær serotoninhemming. Av andre antidepressiva har klomipramin høyest serotoninhemming, venlafaksin, amitriptylin og imipramin intermediær serotoninhemming og mirtazapin, mianserin, bupropion, nortriptylin og desipramin lavest serotoninhemming (1-3).

Les mer: Antidepressiva og warfarin RELIS

Dato for henvendelse: 15.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 11150, RELIS Sør-Øst

Valg av metylfenidat-formulering til voksen med ADHD (RELIS)

apoteker leverer ut medisiner
Det er bare metylfenidat med modifisert frisetting som er godkjent for bruk hos voksne med ADHD. Ill.foto: Colourbox.

SPØRSMÅL: En pasient som ble diagnostisert med ADHD i voksen alder har i flere år blitt behandlet med Ritalin (metylfenidat) tabletter. Dosen er 20 mg morgen og 30 mg formiddag, og noen ganger 20 mg på ettermiddagen ved spesielle behov.

Fastlegen har lest at tabletter bare er beregnet for behandling av ADHD hos barn, mens kapsler med modifisert frisetting anbefales ved behandling av voksne. Stemmer dette? Hvis pasienten bør bytte, hvordan bør behandlingsregimet bli?

SVAR: Vurdering

For voksne er det bare metylfenidat med modifisert frisetting som er godkjent for bruk hos voksne med ADHD. Bruk av tabletter til voksne er utenfor godkjent indikasjon (off-label), og krever spesiell begrunnelse. Ved overgang fra tabletter erstattes døgndosen med samme kapseldose (i mg) tatt en gang daglig. Hos denne pasienten tilsvarer dette å bytte direkte til 50 mg om morgenen.

Bakgrunn

Metylfenidat tabletter er ikke godkjent for bruk hos voksne med ADHD, mens Ritalin kapsler med modifisert frisetting er indisert til behandling av ADHD hos voksne som del av et omfattende behandlingsprogram. I preparatomtalen (SPC) for kapsler er det henvisninger til flere kliniske studier som underbygger bruken av metylfenidat med modifisert frisetting hos voksne. For Concerta, en depotformulering av metylfenidat, er det ikke anbafalt oppstart hos voksne på grunn av manglende dokumentasjon på sikkerhet og effekt.

Bruk av metylfenidat-tabletter til voksne er med andre ord utenfor godkjent indikasjon (off-label). Dette innebærer at forskriver påtar seg et særlig ansvar, inkludert å informere pasienten om at behandlingen formelt sett ikke er godkjent. Slik bruk er tillatt, og dersom det vurderes som forsvarlig og mest hensiktsmessig, kan behandlingen fortsette.

Les mer: Valg av metylfenidat-formulering til voksen med ADHD (RELIS)

RELIS database 2018; spm.nr. 10459

Mer bruk av legemidler for psykisk lidelse blant barnevernsbarn (ROP.no)

skeptisk jente som ser på medisiner
Jenter og eldre ungdommer brukte mer medisiner enn andre. Ill.foto: Colourbox.

Sammenlignet med andre barn bruker barn og unge plassert i barnevernsinstitusjon mer legemidler mot psykisk sykdom, men mindre mot somatisk sykdom, viser undersøkelse gjennomført av NKROP.

Av Frøy Lode Wiig

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har nylig publisert rapporten «Legemidler og deres håndtering i barnevernsinstitusjoner». Rapporten er utarbeidet av Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP), i samarbeid med Høgskolen i Innlandet Lillehammer, på oppdrag for Bufdir.

Formålet var å undersøke bruk og håndtering av medisiner blant barn og unge i barnevernsinstitusjoner, samt å kartlegge hvordan ulike institusjoner håndterer bruk av legemidler. Studien består av to deler: En studie med data fra Reseptregisteret og en spørreundersøkelse (se under).

Mest mot psykiske lidelser

Studien koblet sammen en oversikt fra BUFDIR over rundt 2500 barn og ungdom som var plassert på institusjon i en kortere eller lengre periode i 2016 med data fra Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister (Reseptregisteret). Registerstudien viser at: Det var vanligst for barn og unge plassert i barneverninstitusjon å få skrevet ut legemidler til behandling av psykiske lidelser som angst, depresjon og ADHD. Barn og unge plassert i barneverninstitusjon bruker mer legemidler enn andre barn og unge mot psykisk sykdom, og da spesielt antipsykotika, SSRI antidepressiver, sentralstimulerende midler og ikke-vanedannende sovemidler. De som fikk forskrevet mest legemidler, hadde ett eller flere av følgende kjennetegn: De var blant de eldste ungdommene, var oftere jenter, var fra region sør, hadde atferdsforstyrrelse eller rusproblematikk som grunnlag for plassering i institusjon og/eller var institusjonsplassert hos en privat kommersiell aktør. Barn og unge plassert i barneverninstitusjon får forskrevet mindre legemidler enn andre barn og unge mot somatiske plager.

− Vår studie gir grunn til å tro at barn og unge på barnevernsinstitusjon får mindre oppmerksomhet omkring somatisk sykdom enn andre. Forskjellen gjelder særlig for de minste barna, sier Lars Lien, leder i NKROP, i en kommentar til studien. Han har ledet arbeidet med undersøkelsen.

Les mer: Mer bruk av legemidler for psykisk lidelse blant barnevernsbarn (ROP.no)

Narkotiske legemidler tas ut av negativlisten (Legemiddelverket)

utfylling av skjema
Legen må fortsatt sende søknad, men den behøver ikke lenger godkjennes av Legemiddelverket. Ill.foto: Colourbox.

Ved søknad om godkjenningsfritak kan de fleste legemidlene ekspederes direkte av apotek (notifiseres). Dette gjelder nå også de fleste narkotiske legemidler, som fjernes fra negativlisten.

Negativlisten inneholder legemiddelgrupper og enkeltlegemidler der søknad om godkjenningsfritak skal vurderes av Legemiddelverket før utlevering. Negativlisten har til nå inneholdt

  • Legemidler på narkotikalisten
  • Vaksiner
  • Biologiske legemidler
  • Medisinske gasser
  • Enkelte andre legemidler

Legemiddelverket har nå tatt gruppen «Narkotiske legemidler» ut av negativlisten med unntak av noen enkeltlegemidler. Se oppdatert negativliste. Narkotiske legemidler kan nå i utgangspunktet notifiseres, forutsatt at de generelle vilkårene for notifisering er oppfylt. ​

Les mer: Narkotiske legemidler tas ut av negativlisten (Legemiddelverket)

Kronikk: «Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser (Tidsskrift for Den norske legeforening)

rød og blå pille, en i hver hånd.
Det kan fort bli interessemotsetning mellom behandler og pasient hvis pasienten selv får velge legemiddel ved ruslidelse, mener kronikkforfatterne. Ill.foto: Colourbox.

I Norge har forskrivningen av vanedannende medisiner vært restriktiv. Flere utviklingstrekk peker i liberaliserende retning. Samtidig vokser problemene med forskrivning av slike medisiner i mange land – inkludert Norge.

Av Jørg Mørland, Helge Waal

De norske retningslinjene for forskrivningen av vanedannende legemidler har tradisjonelt vært strenge. Sedativer og hypnotika skal som hovedregel bare forskrives i korte perioder i tilknytning til påvisbare påkjenninger. Sterke analgetika skal med unntak for terminale lidelser bare forskrives tidsavgrenset ved skader og postoperative og akutte smertetilstander, mens det skal utvises forsiktighet ved kroniske lidelser. Ved ruslidelser skal man være spesielt tilbakeholdne med rusmulige midler.

I slike tilfeller er hovedregelen at legen bestemmer medikamentvalg i samsvar med retningslinjer og veiledere, men selvsagt skal pasienten så langt som mulig ha innflytelse på valgene – her som ellers i helsevesenet.

Les mer: «Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Blogg på WordPress.com.

opp ↑

%d bloggere like this: