Søk

PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

Kategori

Legemidler

Ekstrapyramidale bivirkninger ved behandling med antidepressiva (Relis.no)

deprimert ung mann i skogen
Den konkrete virkningsmekanismen bak motoriske bivirkninger av antidepressiva er ikke kjent. Ill.foto: Colourbox.

Ekstrapyramidale bivirkninger er en fellesbetegnelse for motoriske bivirkninger som parkinsonisme, akatisi (sterk indre uro), akutt dystoni eller tardive dyskinesier. Tardive dyskinesier er ufrivillige bevegelser i ansiktet, overkropp eller ekstremiteter, der tungen og leppene spesielt ofte er involvert.

I henhold til den klassiske definisjonen av tardive dyskinesier skal behandlingen ha vart i minst tre måneder før symptomene debuterer (én måned dersom pasienten er over 60 år). Behandling med antipsykotiske medikamenter er en velkjent årsak til ekstrapyramidale bivirkninger. Antipsykotika blokkerer effektene av dopamin i sentralnervesystemet, og motoriske bivirkninger er trolig direkte relatert til denne virkningsmekanismen. Det er kanskje mindre kjent at ekstrapyramidale bivirkninger også kan forekomme ved behandling med en rekke andre legemidler, blant disse antidepressiva. Dette gjelder både monoaminoksidasehemmere  (MAO-hemmere), selektive serotoninopptakshemmere (SSRI) og selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). De motoriske bivirkningene er trolig relatert til indirekte effekt på dopaminerge systemer, mens den konkrete mekanismen ikke er kjent.

Les mer: Ekstrapyramidale bivirkninger ved behandling med antidepressiva (RELIS.no)

Er retningslinjene evidensbaserte? En systematisk oversikt om seponering av antidepressiver (Addictive Behaviors)

ung jente som tar piller
Folk som vil slutte med antidepressiver, får informasjon som har dårlig forskningsgrunnlag. Ill.foto: Colourbox.

En ekspertgruppe skrev i et brev til tidsskriftet BMJ i mai i år at de britiske retningslinjene for å slutte med antidepressiver må oppdateres for å være i tråd med tilgjengelig kunnskap. Oppfordringen bygget på en nylig publisert systematisk oversikt du kan lese her.

Ekspertgruppen var bekymret for at kunnskapsgrunnlaget var i strid med den offisiell holdningen hos britiske NICE (UK National Institute on Health and Clinical Excellence) om seponering av antidepressiva. Forskere advarte om at hvis leger fulgte anbefalingene ville mange pasienter få mistolket symptomer som skyldtes avvenningen som tilbakefall eller manglende respons på behandlingen.

Som et resultat kunne pasienter som forsøker å slutte med antidepressiver få medisinene utskrevet på nytt, eller begynne med andre antidepressiver.

De gjeldende retningslinjene for depresjon fra NICE sier at leger skal fortelle pasienter som slutter med eller reduserer antidepressivdosen at de kan få abstinens-symptomer, som vanligvis er milde og slutter av seg selv etter rundt en uke. Leger anbefales deretter å vurdere å gjeninnføre antidepressivet med den dosen som var effektiv, eller et annet antidepressivt middel med lengre halveringstid, hvis symptomene er alvorlige.

Denne anbefalingen har samtidig blitt utfordret av to forskere som fant at den kun var basert på to små oversiktsartikler.

Antidepressant withdrawal guidance must be updated to reflect evidence (BMJ)

A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? (Addictive Behaviors, open access)

Helsebiblioteket gir nasjonal tilgang uten innlogging til BMJ for alle som har norsk IP-adresse.

Forsterket innsats mot overdosedødsfall (Helsedirektoratet)

heroinavhengig mann
Det er færre overdosedødsfall nå i kommuner der nesespray ble utdelt. Ill.foto: Colourbox.

Nalokson nesespray skal bli tilgjengelig i alle kommuner med sprøytebruk og det skal lages et eget pakkeforløp for oppfølging etter ikke-dødelige overdoser.

Det er noen av tiltakene i ny nasjonal overdosestrategi som skal forsterke innsatsen mot overdosedødsfall.

– Selv om det de to siste årene har vært en nedgang i antall overdosedødsfall, er det fortsatt behov for forsterket innsats. Hvert dødsfall er ett for mye, sier avdelingsdirektør Mette Garvoll i Helsedirektoratet.

Fra 2016 til 2017 gikk antall overdosedødsfall ned med 13 prosent. Nedgangen fant sted i kommuner der det er satt inn ekstra innsats med blant annet deltagelse i læringsnettverk og utdeling av nalokson nesespray, som er en motgift mot overdose. I resten av landet var det en svak økning i overdosedødsfall. Regjeringen har styrket Nalokson-prosjektet med fem millioner i 2019 for å sikre at flere kommuner tar nesesprayen i bruk. Det er en endring i hvilke stoffer folk dør av. I 2006 skyldtes nærmere halvparten av overdosedødsfallene i Norge heroin. Ti år senere, i 2016 skyldtes et flertall av overdosedødsfallene andre opioider, blant annet sterke smertestillende medisiner som oksykodon. Antall personer som fikk forskrevet oksykodon én gang økte fra 9000 i 2005 til 56 000 personer i 2017. Om overdosedødsfallene har en sammenheng med økt forskrivning eller om det kommer av endring i bruksmønstre og det illegale markedet vil være et av områdene Helsedirektoratet vil ha fokus på fremover.

Les mer: Forsterket innsats mot overdosedødsfall (Helsedirektoratet

Debatt: Benzodiazepiner i akuttpsykiatrisk behandling (Tidsskrift for Den norske legeforening)

mann som holder en tablett mellom fingrene
Medikamentell tvangsbehandling skal kun gjennomføres når det sannsynligvis fører til bedring av sykdommen eller at pasienten unngår forverring. Ill.foto: Colourbox.

Helsedirektoratets vedtak om at benzodiazepiner ikke kan brukes i akuttpsykiatrisk behandling uten pasientens samtykke, fører til dårligere behandling for pasientene.

I et brev til fylkesmennene orienterer Helsedirektoratet om at vedtak etter psykisk helsevernloven § 4–4 ikke omfatter benzodiazepiner. For det første viser direktoratet til risiko for toleranse- og avhengighetsutvikling, for det andre at medikamentell tvangsbehandling kun kan igangsettes og gjennomføres når det med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse, vesentlig bedring av sykdommen eller at pasienten unngår vesentlig forverring. Det kreves derfor mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt for positiv effekt på den alvorlige sinnslidelsen (psykosen). Helsedirektoratet har det syn at benzodiazepiner gjennomgående ikke oppfyller dette strenge kravet.

De skriver at benzodiazepiner ikke behandler psykosesymptomene direkte, men brukes mot symptomer som angst, uro, søvnvansker og agitasjon. Realiteten i en psykiatrisk hverdag er at mesteparten av pasientene legges inn med sammensatte psykiatriske tilstander. Pasientene er ofte preget av akutte livskriser komplisert av rusmiddelbruk, abstinens og polyfarmasi, og de har ofte flere psykiatriske og somatiske problemstillinger. Halvparten av pasientene som akuttinnlegges i psykiatriske avdelinger, er påvirket av flere rusmidler samtidig.

Les mer: Benzodiazepiner i akuttpsykiatrisk behandling (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Nedtrapping av litium (Relis.no)

ung trist kvinne som tar tablett
Det foreligger likevel ingen etablerte eller velstuderte nedtrappingsregimer for litiumseponering. Ill.foto: Colourbox.

SPØRSMÅL: Lege i psykisk helsevern spør hvor raskt man kan trappe ned litium hos en pasient som har fått uholdbare bivirkninger av behandlingen. Det bemerkes at pasienten er under opptrapping med et annet stemningsstabiliserende medikament.

Svar:

Det er observert høyere insidens av tilbakefall hos pasienter med bipolar lidelse i tiden etter seponering av litium, og det synes å være noe dokumentasjon for at risikoen er større ved bråseponering sammenliknet med gradvis nedtrapping. Det foreligger likevel ingen etablerte eller velstuderte nedtrappingsregimer for litiumseponering. For å redusere risikoen for tilbakefall, anbefaler National Institute of Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia gradvis nedtrapping over minimum 4 uker, og ideelt sett over 3 måneder, i sine retningslinjer. Anbefalingen gjelder uavhengig av om pasienten har startet med et annet stemningsstabiliserende medikament. Hvordan en gradvis nedtrapping av litium eventuelt skal gjennomføres i praksis, kan være avhengig av hvilke styrker og legemiddelformuleringer som er tilgjengelig.

Konklusjon

Det foreligger ingen etablerte eller velstuderte nedtrappingsregimer for litiumseponering. I det aktuelle tilfellet kan bråseponering forsvares dersom alvorlighetsgraden på bivirkningene tilsier at dette er nødvendig. Eventuelt kan gradvis krysstitrering med et annet stemningsstabiliserende medikament forsøkes. Uavhengig av hvilken seponeringsstrategi man velger bør pasienten følges tett den første tiden etter dosereduksjon/seponering med tanke på utvikling av maniske og depressive symptomer.

Les mer: Nedtrapping av litium

Dato for henvendelse: 15.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 13108, RELIS Vest

Legemidler mot Alzheimer (RELIS)

forvirret eldre mann som ser på kalender
De tilgjengelige legemidlene betraktes som symptomatisk behandling og anses ikke for å endre det underliggende sykdomsforløpet. Ill.foto: Colourbox

SPØRSMÅL: Henvendelse fra farmasøyt: Er det noen av legemidlene mot Alzheimer som gir bedre effekt enn de andre?

SVAR: Kolinesterasehemmere og memantin er de eneste tilgjengelige symptomatiske medisinene for kognisjon og global funksjon hos pasienter med demens. Kolinesterasehemmere har mild til moderat grad av Alzheimer demens som godkjent indikasjon, mens memantin har moderat til alvorlig grad som godkjent indikasjon. De betraktes som symptomatisk behandling og anses ikke for å være nevrobeskyttende eller for å endre det underliggende sykdomsforløpet. Forventet effekt er beskjeden, og behandlingen bør ikke fortsette på ubestemt tid hos pasienter som ikke ser ut til å ha nytte av behandlingen eller som har signifikante bivirkninger.

Nasjonal faglig retningslinje om demens anbefaler symptomatisk legemiddelbehandling ut fra hvilken grad av Alzheimer pasienten har (6):

Mild sykdomsgrad: Pasienten bør tilbys symptomatisk behandling med et legemiddel mot demens, fortrinnsvis en kolinesterasehemmer (donepezil, rivastigmin eller galantamin). Dersom en kolinesterasehemmer ikke tolereres eller er uten effekt, anbefales det å bytte til en annen type kolinesterasehemmer. Memantin foreslås unntaksvis tilbudt pasienter som ikke tolererer eller ikke har effekt av kolinesterasehemmere.

Moderat sykdomsgrad: Pasienten bør tilbys behandling med en kolinesterasehemmer (donepezil, rivastigmin eller galantamin). Dersom én kolinesterasehemmer ikke tolereres eller er uten effekt, anbefales det å bytte til en annen type kolinesterasehemmer. I de tilfeller der kolinesterasehemmere ikke gir tilfredsstillende resultat anbefales å tilby memantin i stedet for kolinesterasehemmer.

Alvorlig sykdomsgrad: Dersom pasienter ikke allerede behandles med en kolinesterasehemmer, foreslås det å tilby memantin heller enn en kolinesterasehemmer. For pasienter som bruker en kolinesterasehemmer, kan det vurderes å skifte til memantin i stedet for kolinesterasehemmer. Nasjonal faglig retningslinje om demens anbefaler ikke noen spesifikke kolinesterasehemmere fremfor andre. En oversiktsartikkel i UpToDate om kolinesterasehemmere angir at effekten innad i gruppen ser ut til å være lik, og valget mellom donepezil, galantamin og rivastigmin kan derfor baseres på brukervennlighet, individuell pasienttoleranse (litt ulik bivirkningsprofil), kostnad, samt lege og pasients preferanse.

En systematisk gjennomgang av Cochrane fra noen år tilbake konkluderer også med at det ikke foreligger dokumentasjon på forskjell i effekt mellom de ulike kolinesterasehemmerne. Både terapeutisk effekt og bivirkninger av kolinesterasehemmerne er relatert til de kolinerge effektene.

KONKLUSJON: Legemidler mot Alzheimer anses som symptomatisk behandling og forventet effekt er beskjeden. Kolinesterasehemmere brukes ved lett til moderat sykdomsgrad og memantin ved moderat til alvorlig sykdomsgrad. Effekten ser ut til å være lik innad i gruppen av kolinesterasehemmere.

Les mer: Legemidler mot Alzheimer

Dato for henvendelse: 15.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 5578, RELIS Nord-Norge

Dosering av klozapin en gang i døgnet (RELIS)

Eldre mann som ikke får sove.
Dosering en gang daglig vil føre til at pasienten i større grad eksponeres for høye serumkonsentrasjoner. Ill.foto: Colourbox.

SPØRSMÅL: Kan klozapin (Leponex) tas som engangsdose om kvelden? Det gjelder en pasient med sterkt ønske om dosering en gang daglig. Pasienten bruker nå maksimaldose, og i underkant av en firedel av døgndosen tas om morgenen. S-klozapin er i øvre normalområde. Pasienten har god effekt, og det har blitt forverring av grunntilstand i forbindelse med dosereduksjon tidligere. Pasienten bruker benzodiazepiner til kvelden.

SVAR: Vurdering Vi vil i utgangspunktet fraråde å dosere klozapin en gang i døgnet, særlig på grunn av fare for kramper. Dosering en gang daglig regnes som off-labelbehandling, og krever særlig nøye vurdering av forsvarlighet. Bruk av benzodiazepiner vil sannsynligvis virke beskyttende mot klozapinutløste kramper. Bakgrunn Ifølge preparatomtalen (SPC) kan døgndosen fordeles ujevnt, med høyeste dose gitt ved sengetid. Døgndoser på inntil 200 mg kan tas som en enkelt dose om kvelden. Ved doser over 450 mg er det viktig å være oppmerksom på krampeanfall.

Kramper

Mens risikoen for agranulocytose i liten grad er avhengig av dose og serumkonsentrasjon, øker faren for epileptiforme kramper med økende eksponering. For pasienter som tar mer enn 600 mg daglig er risikoen for kramper anslått til 4%. Hvis man i tillegg regner med en generell risiko på 1% for kramper ved schizofreni, og en 1% risiko for kramper av antipsykotika generelt er faren for kramper ved bruk av klozapin i samme størrelsesorden som for agranulocytose. Særlig ved serumkonsentrasjoner over 1300 ng/ml er kramperisikoen uttalt. Dersom en vurderer at høydosebehandling med klozapin er indisert, kan det være aktuelt å legge til antiepileptika. Valproat er et foretrukket preparat på grunn av mindre interaksjonsfare enn andre alternativer (2). Det er grunn til å tro at bruk av benzodiazepiner, som hos denne pasienten vil redusere faren for kramper.

Farmakokinetikk

Dersom en velger å dosere en gang i døgnet, vil vi anbefale å følge opp pasienten med kontroll av medikamentfastende serumkonsentrasjonsmåling. Klozapin har en gjennomsnittlig halveringstid på 12 timer, men den kan variere fra 6-26 timer. For de fleste vil halveringstiden dermed være så lang at døgnvariasjon i serumkonsentrasjon vil være relativ liten. Likevel vil dosering en gang daglig føre til at pasienten i større grad eksponeres for høye serumkonsentrasjoner.

Les mer: Dosering av klozapin en gang i døgnet

Dato for henvendelse: 13.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 11134, RELIS Sør-Øst

Antidepressiva og warfarin (RELIS)

lege med middelaldrende kvinnelig pasient
Flere studier viser at blødningsrisikoen øker ved samtidig bruk av SSRI og warfarin. Ill.foto: Colourbox

SPØRSMÅL: Lege vurderer oppstart med antidepressiva, helst venlafaksin (Efexor) eller eventuelt escitalopram (Cipralex) hos marevanisert pasient. Lege spør om pasienten bør gå litt ned i warfarindose ved oppstart.

SVAR: Oppsummering/vurdering RELIS kan ikke gi noen klar anbefaling om eventuell doseendring av warfarin hos enkeltpasienter når vi har begrenset bakgrunnsinformasjon. Det er viktig å være klar over at den mulige platehemmende effekten av SSRI/SNRI ikke beskytter mot tromboser på samme måte som antikoagulasjonsbehandling med warfarin. En eventuell reduksjon i warfarindose vil derfor kunne føre til økt tromboserisiko, selv om pasienten samtidig bruker et SSRI/SNRI.

Noen studier, men ikke alle, tyder på at blødningsrisikoen er økt ved samtidig bruk av SSRI og warfarin. Pasienter bør derfor gjøres oppmerksom på tidlige tegn på blødninger, som neseblødning og blåmerker, ved kombinasjon av disse medikamentene. Dersom det skal gjøres endringer i warfarindoseringen ved oppstart av SSRI/SNRI hos denne pasienten, må dette gjøres i samråd med behandlende kardiolog. Nedenfor oppsummeres informasjonen som ligger til grunn for vår vurdering. SSRI/SNRI, warfarin og økt blødningsrisiko RELIS har tidligere omtalt interaksjonen mellom SSRI/SNRI og warfarin og økt blødningsrisiko (1-3). Det er antatt at selv terapeutiske doser av SSRI kan gi økt blødningstendens ved å hemme serotoninopptaket og føre til serotoninmangel i blodplater, som igjen fører til nedsatt serotoninmediert trombocyttaggregasjon. Det antas at også SNRI kan påvirke blødningsrisikoen via tilsvarende mekanismer. En eventuell platehemming i kombinasjon med antikoagulasjonsmidler vil kunne gi en økt blødningsrisiko (1-3). Noen studier, men ikke alle, tyder på at blødningsrisikoen er økt ved samtidig bruk av SSRI og warfarin (4). Det er spekulert i om risikoen for blødning øker med økende dose og grad av serotoninhemming. Av de ulike SSRI-preparatene har fluoksetin, paroksetin og sertralin sterkest serotoninhemming. Fluvoksamin, citalopram og escitalopram har intermediær serotoninhemming. Av andre antidepressiva har klomipramin høyest serotoninhemming, venlafaksin, amitriptylin og imipramin intermediær serotoninhemming og mirtazapin, mianserin, bupropion, nortriptylin og desipramin lavest serotoninhemming (1-3).

Les mer: Antidepressiva og warfarin RELIS

Dato for henvendelse: 15.02.2019 RELIS database 2019; spm.nr. 11150, RELIS Sør-Øst

Blogg på WordPress.com.

opp ↑

%d bloggere like this: