Søk

PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

Kategori

Legemidler

Mer bruk av legemidler for psykisk lidelse blant barnevernsbarn (ROP.no)

skeptisk jente som ser på medisiner
Jenter og eldre ungdommer brukte mer medisiner enn andre. Ill.foto: Colourbox.

Sammenlignet med andre barn bruker barn og unge plassert i barnevernsinstitusjon mer legemidler mot psykisk sykdom, men mindre mot somatisk sykdom, viser undersøkelse gjennomført av NKROP.

Av Frøy Lode Wiig

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har nylig publisert rapporten «Legemidler og deres håndtering i barnevernsinstitusjoner». Rapporten er utarbeidet av Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP), i samarbeid med Høgskolen i Innlandet Lillehammer, på oppdrag for Bufdir.

Formålet var å undersøke bruk og håndtering av medisiner blant barn og unge i barnevernsinstitusjoner, samt å kartlegge hvordan ulike institusjoner håndterer bruk av legemidler. Studien består av to deler: En studie med data fra Reseptregisteret og en spørreundersøkelse (se under).

Mest mot psykiske lidelser

Studien koblet sammen en oversikt fra BUFDIR over rundt 2500 barn og ungdom som var plassert på institusjon i en kortere eller lengre periode i 2016 med data fra Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister (Reseptregisteret). Registerstudien viser at: Det var vanligst for barn og unge plassert i barneverninstitusjon å få skrevet ut legemidler til behandling av psykiske lidelser som angst, depresjon og ADHD. Barn og unge plassert i barneverninstitusjon bruker mer legemidler enn andre barn og unge mot psykisk sykdom, og da spesielt antipsykotika, SSRI antidepressiver, sentralstimulerende midler og ikke-vanedannende sovemidler. De som fikk forskrevet mest legemidler, hadde ett eller flere av følgende kjennetegn: De var blant de eldste ungdommene, var oftere jenter, var fra region sør, hadde atferdsforstyrrelse eller rusproblematikk som grunnlag for plassering i institusjon og/eller var institusjonsplassert hos en privat kommersiell aktør. Barn og unge plassert i barneverninstitusjon får forskrevet mindre legemidler enn andre barn og unge mot somatiske plager.

− Vår studie gir grunn til å tro at barn og unge på barnevernsinstitusjon får mindre oppmerksomhet omkring somatisk sykdom enn andre. Forskjellen gjelder særlig for de minste barna, sier Lars Lien, leder i NKROP, i en kommentar til studien. Han har ledet arbeidet med undersøkelsen.

Les mer: Mer bruk av legemidler for psykisk lidelse blant barnevernsbarn (ROP.no)

Narkotiske legemidler tas ut av negativlisten (Legemiddelverket)

utfylling av skjema
Legen må fortsatt sende søknad, men den behøver ikke lenger godkjennes av Legemiddelverket. Ill.foto: Colourbox.

Ved søknad om godkjenningsfritak kan de fleste legemidlene ekspederes direkte av apotek (notifiseres). Dette gjelder nå også de fleste narkotiske legemidler, som fjernes fra negativlisten.

Negativlisten inneholder legemiddelgrupper og enkeltlegemidler der søknad om godkjenningsfritak skal vurderes av Legemiddelverket før utlevering. Negativlisten har til nå inneholdt

  • Legemidler på narkotikalisten
  • Vaksiner
  • Biologiske legemidler
  • Medisinske gasser
  • Enkelte andre legemidler

Legemiddelverket har nå tatt gruppen «Narkotiske legemidler» ut av negativlisten med unntak av noen enkeltlegemidler. Se oppdatert negativliste. Narkotiske legemidler kan nå i utgangspunktet notifiseres, forutsatt at de generelle vilkårene for notifisering er oppfylt. ​

Les mer: Narkotiske legemidler tas ut av negativlisten (Legemiddelverket)

Kronikk: «Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser (Tidsskrift for Den norske legeforening)

rød og blå pille, en i hver hånd.
Det kan fort bli interessemotsetning mellom behandler og pasient hvis pasienten selv får velge legemiddel ved ruslidelse, mener kronikkforfatterne. Ill.foto: Colourbox.

I Norge har forskrivningen av vanedannende medisiner vært restriktiv. Flere utviklingstrekk peker i liberaliserende retning. Samtidig vokser problemene med forskrivning av slike medisiner i mange land – inkludert Norge.

Av Jørg Mørland, Helge Waal

De norske retningslinjene for forskrivningen av vanedannende legemidler har tradisjonelt vært strenge. Sedativer og hypnotika skal som hovedregel bare forskrives i korte perioder i tilknytning til påvisbare påkjenninger. Sterke analgetika skal med unntak for terminale lidelser bare forskrives tidsavgrenset ved skader og postoperative og akutte smertetilstander, mens det skal utvises forsiktighet ved kroniske lidelser. Ved ruslidelser skal man være spesielt tilbakeholdne med rusmulige midler.

I slike tilfeller er hovedregelen at legen bestemmer medikamentvalg i samsvar med retningslinjer og veiledere, men selvsagt skal pasienten så langt som mulig ha innflytelse på valgene – her som ellers i helsevesenet.

Les mer: «Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Arytmier av amitriptylin i kombinasjon med escitalopram (RELIS)

mann som har brystsmerter
Kombinasjon av escitalopram og amitriptylin bør unngås, ifølge RELIS. Ill.foto: Colourbox.

SPØRSMÅL: En pasient har brukt 20 mg amitriptylin (Sarotex) om kvelden og 20 mg escitalopram (Cipralex) om morgenen i mange år. I tillegg bruker pasienten 2,5 mg naratriptan (Naramig) 3-4 ganger ukentlig samt daglig inntak av kodeintabletter.

Ved rekvirering oppdages interaksjon mellom amitriptylin og escitalopram med risiko for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Ved nedtrapping av amitriptylin eller escitalopram blir pasienten suicidal. Spesialisthelsetjenesten er forsøkt uten hell. Hva slags arytmier er det snakk om? Hvor stor er risikoen for at disse arytmiene inntreffer etter mange års bruk av amitriptylin og escitalopram? Finnes det andre alternativer som kombinerer den samlede effekten som pasienten har av escitalopram og amitriptylin uten at pasienten settes i fare for alvorlige arytmier?

SVAR: 

RELIS har tidligere utredet flere lignende spørsmål. Ved oppdatert litteratursøk består svar fra tidligere utredninger og utdrag fra sakene gjengis under:

Som spørsmålsstiller påpeker er det en kjent interaksjon mellom escitalopram og amitriptylin som gir økt risiko for arytmier (1). RELIS har tidligere vurdert samtidig behandling med esitalopram og amitriptylin og konkludert med at kombinasjonen bør unngås. Både escitalopram og amitriptylin kan gi forlengelse av QT-tiden, og escitalopram er kontraindisert ved samtidig bruk av legemidler som er kjent for QT-forlengelse (som amitriptylin) (2). Forlenget QT-tid er forbundet med økt risiko for en form for ventrikkeltakykardi, torsades de pointes, som kan gå over til ventrikkelflimmer og føre til død. Dokumenterte og mulige risikofaktorer for forlenget QT-intervall og utvikling av torsades de pointes ved bruk av legemidler er blant annet bærerskap av gen som gir lang QT-tid syndrom, høy alder, kvinnelig kjønn, kjent hjertesykdom (bradykardi, kardiovaskulær sykdom og hjertesvikt), hypokalemi, hypomagnesemi, hypokalsemi, kombinasjonsbehandling av legemidler som hver for seg gir forlenget QT-tid og høye serumkonsentrasjoner av det aktuelle legemidlet (3).

Den aktuelle pasienten er en kvinne. Ut fra opplysningene som foreligger har ikke pasienten andre kjente risikofaktorer for forlenget QT-tid og arytmier enn bruk av escitalopram og amitriptylin. Legen anbefales å forhøre seg med pasienten om hvorvidt det foreligger tilfeller av plutselig hjertedød i familien og om pasienten har opplevd synkoper, nærsynkoper eller hjerterytmeforstyrrelser (3).

Det er vanskelig å vurdere sannsynligheten for om den aktuelle pasienten vil oppleve forlengelse av QT-tiden etter flere års bruk av amitriptylin og escitalopram. Generelt er bivirkninger mest vanlig ved oppstart av legemidler eller ved doseøkning, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Risikoen for bivirkninger vil også øke ved økende alder.

Les mer: Arytmier av amitriptylin i kombinasjon med escitalopram (RELIS)

Elektronisk meldeskjema for bivirkninger (Legemiddelverket)

Skjema for bivirkninger blir enklere å levere nå. Ill.foto: Colourbox.

Helsepersonell kan nå melde bivirkninger til Legemiddelverket via et elektronisk meldeskjema. Løsningen krever innlogging via elektronisk ID og kan brukes av alt helsepersonell.

​Meldingene vurderes av Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) i hver helseregion. Vaksinemeldinger sendes inntil videre fortsatt inn på papir til Folkehelseinstituttet og registreres i Legemiddelverkets bivirkningsdatabase.  Etter å ha sendt bivirkningsmeldingen vil melder få en tilbakemelding fra RELIS/FHI med vurdering av hendelsen. Leger og tannleger har meldeplikt for dødelige og livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger og uventede eller nye bivirkninger ved bruk av legemidler. Farmasøyter og annet helsepersonell oppfordres til å melde.  Husk at mistanke om sammenheng mellom legemiddel og bivirkning er nok for å melde. Rapporter heller en gang for mye enn en gang for lite!

Bruk skjemaet

Les mer: Elektronisk meldeskjema for bivirkninger (Legemiddelverket)

Risiko for misbruk av opioider etter operasjon

Operasjon
Rundt 0,6 prosent av dem som hadde gjennomgått en operasjon og fått opioider, utviklet avhengighet. Ill.foto: Colourbox

Tidsskrift for Den norske legeforening hadde i 2018 en artikkel om risiko for misbruk av opioider etter kirurgi. Artikkelen omhandlet en stor amerikansk studie som konkluderte med at 0,6 prosent av alle opererte pasienter som har fått opioider,  utvikler et misbruk.

Risikoen for å utvikle avhengighet øker hver gang man fornyer en resept på et opioid legemiddel etter et kirurgisk inngrep. Tidsskriftets artikkel referer til en amerikansk registerstudie, publisert i tidsskriftet BMJ, som omfattet over en million mennesker som hadde gjennomgått en operasjon.

I oppfølgingsperioden på median 2,7 år hadde rundt 0,6 % av alle som gjennomgikk et kirurgisk inngrep, utviklet et misbruk. Risikoen for misbruk var doblet hos dem som hadde fått fornyet resepten én gang. Faren for misbruk var assosiert med lengden på den postoperative smertebehandlingen, og hver reseptfornyelse økte risikoen for misbruk. Samtidig bruk av benzodiazepiner eller forskriving av hydromorfon eller oksykodon økte også risikoen.

I Norge har vi hatt føringer på at forskrivning av vanedannende legemidler skal være restriktiv. Spesielt overfor mennesker med rusproblemer har det vært ansett som viktig å holde igjen på sedativer og sovemidler. Om denne forskrivningspraksisen er i endring, diskuteres av Jørg Mørland og Helge Waal i kronikken Hele Felleskatalogen i behandling av rusmiddellidelser i Tidsskrift for Den norske legeforening.

Mørland og Waal beskriver videre hvordan det i Danmark i dag skjer flere dødsfall knyttet til metadon enn til heroin. Folkehelseinstituttets statistikk for 2016 og 2017 viser at det nå også i Norge er flere som dør av metadon og andre opioider  enn av heroin.

Oppslagsverket UpToDate skriver at leger som forskriver opioider har en viktig rolle i å forebygge, identifisere og håndtere problemer relatert til misbruk av forskrevne legemidler.

For å unngå avhengighet, er det viktig å trappe ned dosene av opioider relativt raskt, og å ha en plan for nedtrapping. Gode råd om nedtrapping av opioider får du fra RELIS: Nedtrapping av opiater,  men det aller mest nyttige finner du kanskje i Legemiddelhåndboken.

I Legemiddelhåndboken, Generelle kapitler 27.10.2 finner du en tabell: G27.10.2 Tabell 2: Forslag til nedtrappingsskjema for sterke opioider. Bruker du Internet Explorer, er det mulig at du må bruke Legemiddelhåndbokens gamle utgave.

Legemiddelhåndbokens Generelle kapittel 27 heter Avmedisinering, og er relevant også for andre legemidler.

Aktuelle lenker:

Risiko for opioidmisbruk etter kirurgi (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Hele Felleskatalogen i behandlig av rusmiddellidelser

Behandling av postoperativ smerte i sykehus (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Meld misbruk av legemidler som bivirkning (RELIS)

Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering, LAR (FHI)

Gravid mage
Det er usikkert om det er noen forskjell i effekt mellom nedtrapping sammenliknet med uendret dose eller doseøkning. Ill.foto: Colourbox.

Vi har oppsummert forskning om effekter for mor og barn av nedtrapping av buprenorfin eller metadon sammenliknet med fortsatt vedlikeholdsbehandling under svangerskapet.

Norske fagfolk er uenige i spørsmålet om hvorvidt kvinner som blir gravide mens de er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), bør få trappet ned vedlikeholdsmedikamentet (metadon eller buprenorfin), eller om de bør fortsette med vedlikeholdsbehandlingen. Vi har oppsummert forskning om effekter for mor og barn av nedtrapping sammenliknet med fortsatt vedlikeholdsbehandling under svangerskapet.

  • Vi fant tre små (total N=292), kontrollerte kohortstudier av lav metodisk kvalitet
  • Studiene inkluderte utfall hos de nyfødte barna (forekomst av NAS-behandling, NAS og for tidlig fødte, behandlingsvarighet, Finnegan-skåre, Apgar-skåre, fødselsvekt, lengde, hodeomkrets og gestasjonsalder) og hos kvinnene (stoffbruk og røyking)
  • For hvert utfall fant vi et effektestimat som innebar flere sannsynlige muligheter: både en fordelaktig effekt av nedtrapping, en skadelig effekt av nedtrapping eller ingen effekt sammenliknet med uendret eller økt dose
  • Ingen av de inkluderte studiene fulgte mødrene og barna over tid.

Konklusjon:

Det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget er for usikkert til å si om det er noen forskjell i effekt mellom nedtrapping sammenliknet med uendret dose eller doseøkning på neonatale utfall hos barn eller på rusmiddelbruk og røyking blant gravide kvinner i LAR. Framtidige studier bør både ha store nok utvalg, kontrollerte og prospektive design, oppfølging av kvinner og barn over flere år og relevante utfall.

Les mer: Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering, LAR (FHI)

Parestesier som bivirkning av mirtazapin (RELIS)

vondt i håndleddet
Mirtazepin kan gi parestesier, men andre årsaker til parestesier kan ikke utelukkes. Ill.foto: Colorbox.

SPØRSMÅL: En pasient har brukt mirtazapin (Remeron) i opptrappende dose siste halvår mot depresjon og søvnplager. Etter flere måneder utviklet pasienten parestesier i ekstremitetene, som kommer og går.

Mirtazapinbehandling ble avsluttet, men det har så langt ikke endret pasientens plager. Lege spør om slike bivirkninger som oppstår så sent etter oppstart av behandling og vedvarer er beskrevet for mirtazapin.

Svar

Parestesier er en kjent, men mindre vanlig bivirkning ved bruk av mirtazapin. Parestesiene kan derfor være bivirkning av mirtazapin. Andre årsaker til parestesier hos aktuelle pasient kan likevel ikke utelukkes. Vi har ikke funnet litteratur som sier noe sikkert om forløpet av denne bivirkningen.

Bakgrunn

Parestesier er i flere kilder oppgitt å være en mindre vanlig bivirkning ved bruk av mirtazapin. Bivirkningen forekommer hos færre en 1/100 og flere enn 1/1000 (1,2).

RELIS har tidligere svart på spørsmål vedrørende parestesier/nummenhet ved bruk av mirtazapin. I et tilfelle avtok plagene etter seponering, men det var fortsatt restplager 1,5 måneder etter at behandling var avsluttet (3).

Ved søk andre anerkjente kilder har vi ikke funnet nærmere opplysninger om forløp av parestesier ved bruk av mirtazapin.

Les mer: Parestesier som bivirkning av mirtazapin (RELIS)

Parestesi (Store medisinske leksikon)

Blogg på WordPress.com.

opp ↑

%d bloggere like this: