Søk

PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

Kategori

Nytt nummer

Angst som råmateriale for endring (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

engstelig tenåringsjente
Metoden legger til rette for at pasienten aktivt kan trene eksponeringsteknikk i så mange angstrelevante situasjoner og kontekster som mulig. Ill.foto: Colourbox.

Gerd Kvale og Bjarne Hansen har utviklet et 4-dagers behandlingsprogram for angstlidelser.

Tekst Kjersti Gulliksen

Nå eksporteres modellen til flere andre land. Gerd Kvale og Bjarne Hansen ved Helse Bergen har utviklet et behandlingsprogram for tvangslidelser, der intensivert eksponering for angsten er en viktig ingrediens. Behandlingen har vekket interesse både nasjonalt og internasjonalt, og er kjent som «The Bergen 4-day treatment for OCD and anxiety disorders», eller B4DT.

Til nå har mer enn 600 pasienter, både barn, unge og voksne, fått terapeutassistert hjelp til å bli kvitt angstlidelsen sin. Kvale, professor i psykologi, og Hansen, med doktorgrad i psykologi, kan fortelle at man forventer umiddelbare og klinisk relevante endringer hos hele 90 prosent av deltakerne. Ved langtidsoppfølging er nesten 70 prosent av deltakerne uten en angstlidelse. Kvale utdyper hva som kan være årsaken til de gode resultatene:

– På en måte tenker jeg at vi har klart å knekke selve eksponeringskoden. Kjernen i det vi gjør, er å legge til rette for at pasienten aktivt kan trene eksponeringsteknikk i så mange angstrelevante situasjoner og kontekster som mulig, med så mange sansemodaliteter som mulig, med mange forskjellige terapeuter, og i så mange normalsituasjoner som mulig. I lange økter, sier Kvale.

– Vi forklarer pasientene at alle forsøk på å unngå eller å regulere ned ubehaget snarere forsterker det Gerd Kvale og Bjarne Hansen. De retter oppmerksomheten mot oppgaver som vil gi størst endring, og ofte er dette oppgaver som er uforenlige med lidelsen. På spørsmål om hvordan modellen skiller seg fra mer tradisjonell eksponeringsterapi, forklarer Hansen og Kvale at man i behandlingen ikke bruker tradisjonelle eksponeringshierarkier. De har også gått bort fra habitueringsprinsipper om at «hvis du bare holder ut lenge nok, så går det over», og atferdseksperimenter der formålet er å avkrefte negative forventninger («det gikk jo bra»). Dette er erstattet av en gjennomgripende oppmerksomhet på pasientens utallige mikrovalg i selve eksponeringssituasjonen.

– Valgene er oftest automatisert, og vi starter med teknikktrening for å bevisstgjøre pasientene på akkurat de øyeblikkene der de kjenner behov for å nedregulere angst og ubehag, og i disse øyeblikkene gjøre det motsatte eller «lene seg inn i angsten». Noen ganger kan det for eksempel bety at pasienten tar aktive valg om å øke usikkerhet fremfor å redusere den.

Les mer:  Angst som råmateriale for endring (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Den subjektive opplevelsen av emosjoner: et fryktsomt overblikk (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Ung deprimert mann trøstes av eldre kvinne.
Frykt har blitt studert mer enn andre emosjoner. Ill.foto: Colourbox.

Subjektive tilbakemeldinger om frykt og angst er pålitelige mål på tilstandene. Fremtidig forskning bør på nytt utforske forholdet mellom subjektive fortellinger om frykt og angst og de atferdsmessige og fysiologiske reaksjonene knyttet til disse emosjonene.

Av Joseph E. LeDoux , Stefan G. Hofmann

Det engelske ordet «emosjon» kommer av det latinske ordet emovere, som betyr «å bevege seg bort fra». Da det først ble brukt om psykologiske fenomener på 1600-tallet, viste det til en aktivert tilstand som forårsaker bevegelse (atferd). I dagligtale er dette fortsatt den vanligste betydningen av ordet. I vitenskapelige diskusjoner viser substantivet «emosjon» eller adjektivet «emosjonell» derimot til alt fra subjektive opplevelser, atferdsmessige bevegelser, fysiologiske responser og/eller kognisjoner som bidrar til noen av tilstandene nevnt ovenfor. Gitt denne varierte bruken av begrepet eksisterer det naturlig nok både debatt og forvirring om hva emosjoner egentlig er.

I denne artikkelen argumenterer vi for å avgrense bruken av begrepet «emosjon» til subjektive opplevelser, og for å ta alternative begreper i bruk når vi beskriver objektive responser som ofte korrelerer med emosjonelle opplevelser. Dette vil kunne bidra til klarhet i den konseptuelle forvirringen. I argumentasjonen vår for dette diskuterer vi flere ulike konseptuelle tilnærminger til subjektive emosjonelle opplevelser og hvilke hjernekretser som i disse tilnærmingene antas å ligge til grunn for slike opplevelser.

Fordi emosjonen frykt har blitt studert mer enn andre emosjoner, særlig i forbindelse med hjernekretser, og fordi frykt har vært i sentrum for mye av kontroversen om hva subjektivt opplevde emosjoner er, retter vi oppmerksomheten mot frykt. Argumentasjonen i artikkelen gjelder både frykt og angst, og vi kommer derfor ikke til å skille mellom disse to begrepene (for en diskusjon om forskjellen, se [6]). Å måle subjektive opplevelser Før vi vurderer ulike tilnærminger til subjektive opplevelser, er det viktig å diskutere hvordan disse ikke-observerbare indre hendelsene studeres. Vitenskapelige undersøkelser av indre opplevelser avhenger av en form for egenrapportering. Folk kan for eksempel gi en verbal eller ikke-verbal rapport om informasjon de har introspektiv tilgang til, mens de ikke kan rapportere verbalt om informasjon som bare er prosessert ubevisst. Brudd mellom bevisste og ubevisste prosesser som vises i verbale og ikke-verbale responser, har derfor spilt en nøkkelrolle i studiet av introspektiv bevissthet hos mennesker.

Selv om andre rapporteringsmetoder som ikke krever verbal rapportering, har blitt foreslått, avhenger disse også av introspeksjon. Verbal selvrapportering er fortsatt gullstandarden i studiet av bevissthet Verbal selvrapportering er fortsatt gullstandarden i studiet av bevissthet. Slik rapportering er bedre egnet til å vurdere innholdet i umiddelbare opplevelser enn opplevelser som må gjenskapes fra hukommelsen, og egner seg i mindre grad til vurdering av motivasjonen som ligger til grunn for handlinger, siden den ofte ikke er bevisst tilgjengelig eller verbaliserbar. Fordi ikke-verbal rapportering er den eneste muligheten hos ikke-verbale (ikke-menneskelige) organismer, er det vanskelig å vurdere om andre dyr har bevisste, subjektive opplevelser.

Les mer: Den subjektive opplevelsen av emosjoner: et fryktsomt overblikk (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Debatt: Blivende psykiatere bør få veiledning i både psykodynamisk og kognitiv terapi (Tidsskrift for Den norske legeforening)

mann med notatblokk og kvinne i samtale
Mange får i dag bare opplæring i psykodynamisk tradisjon. Ill.foto: Colourbox.

Veiledningen i psykoterapi for utdanningskandidater i psykiatri er i endring. Et utvalg oppnevnt av Norsk psykiatrisk forening foreslår at den fremtidige veiledningen bør bestå av to obligatoriske bolker i henholdsvis psykodynamisk og kognitiv terapi, samt av en valgfri bolk i psykodynamisk terapi, kognitiv atferdsterapi eller gruppeterapi.

Av Erik Falkum

Hittil har den treårige psykoterapiveiledningen bestått av to år obligatorisk såkalt grunnleggende veiledning med fokus på forholdet mellom lege og pasient med utgangspunkt i psykodynamisk teori og ett år valgfri veiledning i enten psykodynamisk psykoterapi, kognitiv atferdsterapi eller gruppeterapi.

Ordningen har medført at mange utdanningskandidater har fått all sin veiledning innenfor den psykodynamiske tradisjonen, ettersom både den grunnleggende veiledningen og veiledningen i gruppeterapi har vært basert på denne tradisjonen. Kolleger med klinisk erfaring fra distriktpsykiatriske sentre, som behandler hele det store mangfoldet av pasienter, vet at verken kognitiv atferdsterapi eller psykodynamisk terapi eller en hvilken som helst annen tilnærming passer for alle på alle tidspunkter. Siden vi er forpliktet til å gi alle et tilbud, må dette bety at det er en åpenbar fordel for psykiateren å beherske flere psykoterapimodeller. Det finnes ingen «grand unified theory» i psykoterapifeltet.

Når vi for eksempel skal forklare fremveksten av en depressiv lidelse, kan hovedvekten legges på sårbarhet etablert i samspillet med barndommens omsorgspersoner og sårbarhetens konsekvenser for nåtidige relasjoner (som i psykoanalytisk terapi), på negative automatiske tanker (som i kognitiv atferdsterapi), på manglende eller vanskelige nåtidige relasjoner (som i interpersonlig terapi) eller på sparsom eller ensidig negativ tilbakemelding (som i atferdsterapi). Dette mangfoldet er en stor utfordring for utdanningskandidater, som i løpet av relativt kort tid skal bli fortrolige med mange nye begreper og et språk de kan anvende i møte med pasientene. Psykoterapiveiledningen har avgjørende betydning for denne læringsprosessen.

Les mer: Blivende psykiatere bør få veiledning i både psykodynamisk og kognitiv terapi (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Slik klarte DPS-poliklinikken å få ned andelen avviste pasienter (Dagens Medisin)

venting
De aller fleste pasienter tas tidlig inn til en vurderingssamtale. Ill.foto: Colourbox.

Halden DPS poliklinikk, som får mer enn 600 henvisninger i året, har jobbet mye med å få ned antallet avviste henvisninger og er nå langt fra «bunnplasseringen» på nasjonalt nivå.

Av Lisbeth Nilsen

I august i fjor hadde Halden Sarpsborg DPS høyest andel avviste henvisningerer i psykisk helsevern for voksne, med 46,6 prosent. Landsgjennomsnittet var på cirka 30 prosent, og andelen avviste varierte fra null til over 46 prosent, ifølge tall fra Helsedirektoratet. Siden da har Halden DPS poliklinikk, som får mer enn 600 henvisninger i året, jobbet mye med å få ned antallet avviste henvisninger.

– Nå har vi redusert andelen avviste henvisninger til mellom 10 og 15 prosent, sier seksjonsleder Jarle E. Refnin til Dagens Medisin.

Dedikerte behandlere

Det er først og fremst en annen måte å jobbe på og organisere seg på som har bidratt til den store reduksjonen.

– Vi avviser nå kun de pasientene som åpenbart ikke hører hjemme hos oss, ut fra prioriteringsveilederen, eller fordi de av ulike grunner er feilhenvist fra fastlegene. Ved henvisninger som er sendt feil, sender vi disse videre til rett instans. Nå opererer vi ikke lenger med noe grenseland. «Alle», det vil si de som ikke er feilhenvist eller der vi klart kan konkludere med at pasienten ikke har rettigheter, tar vi inn til en vurderingssamtale.

– En uke før timen innkalles de til helsesekretær for å fylle ut en utredningsmappe bestående av en rekke selvutfyllingsskjemaer, for at vi skal få et bedre grunnlag å vurdere ut fra. Dette legges inn i journal og er tilgjengelig for klinikeren før selve vurderingssamtalen. Det er én psykiater, to psykologspesialister og to erfarne psykologer som har ansvar for å gjennomføre vurderingssamtalene.

– Vi mener det er en klar suksessfaktor at det er dedikerte personer som er vurderingsansvarlige, bemerker Refnin.

Les mer: Slik klarte DPS-poliklinikken å få ned andelen avviste pasienter (Dagens Medisin)

Nytten av tilbakemeldinger (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

mann med notatblokk og kvinne i samtale
Vi trenger alle en trygg person å snakke med. Ill.foto: Colourbox.

Vi må vite når behandlingen vi gir til barn og unge, er virksom. Flere titalls tiltak og programmer har blitt implementert for å behandle og forebygge psykiske vansker hos barn i Norge.

Av John Kjøbli, Thomas K. Tollefsen, Sør Reidar Jakobsen, André Baraldsnes, Bjørn Brunborg og Kyrre Breivik

I kjølvannet av implementeringen av nye og effektive tiltak og programmer dukker det opp et viktig spørsmål – forvalter vi disse tiltakene og programmene på en effektiv måte? Beklageligvis er nok svaret nei. For at et tiltak skal kunne kalles evidensbasert, må det ha en dokumentert effekt gjennom en nøye planlagt studie, der tiltaket implementeres og gjennomføres i henhold til strenge krav.

Både forskning og erfaring synes dessverre å vise at man har hatt begrenset suksess med å implementere og gjennomføre forskningsbaserte tiltak i praksis og på skoler slik tiltakene opprinnelig var tenkt. I denne artikkelen vil vi beskrive en av de faktorene som kan bidra til at virksomme tiltak når ut på en tilfredsstillende måte, nemlig tilbakemeldingssystemer (heretter forkortet TS; omtales ofte som Measurement Feedback Systems [MFS] på engelsk; Bickman, 2008). Med TS mener vi systemer der man systematisk samler inn data før, under og etter en tiltaksperiode. Vi vil også gå inn på hvorfor bruken av TS kan være nyttig, samt komme med eksempler på forskjellige TS med ulike bruksområder.

Les mer: Nytten av tilbakemeldinger (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Nye bøker: Barn som pårørende, resiliens og mindre medisin (NAPHA Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid)

kvinne som ligger på sofa og snakker med psykolog
– Vi bør nærme oss psykiske lidelser fra en annen synsvinkel enn den medisinske, mener en av forfatterne. Ill.foto: Colourbox.

Trond Aarre ønsker en mindre medisinsk psykiatri, Anne Kristine Bergem gir råd for å hjelpe barn av foreldre som sliter, og Anne Borge skriver om å greie seg bra tross risiko og stress.

Anmeldt av Roald Lund

– Det er ikke i molekylene det gjør vondt, det er mellom mennesker, skriver psykiater Trond Aarre i sin nye bok En mindre medisinsk psykiatri.

– Lite treffende

Aarre mener innføringen av diagnosemanualen DSM 3 på 1980-tallet førte til blant annet en omfattende diagnostisering av plager som tidligere ikke ble oppfattet som uttrykk for psykiske lidelser, og mer bruk av legemidler.

– Vi bør nærme oss psykiske lidelser fra en annen synsvinkel enn den medisinske. De viktigste argumentene for dette er at den den medisinske sykdomsmodellen er lite treffende for de fleste problemene vi møter i psykisk helsevern, at diagnostikken ikke gir oss den samme veiledningen som ellers i medisinen, at sykdomsmodellen ikke fører til spesielt effektive tiltak, og at tjenester som er organisert ut fra den medisinske modellen blir sentraliserte, lite tjenlige og svært kostbare, skriver han i boka.

– Kontekstuell modell bedre

Han mener det han kaller en kontekstuell modell er et bedre alternativ. Det vil si å jobbe med de omkringliggende faktorene som er med på å skape de psykiske problemene. Som eksempel bruker han depresjon og angst.

– For eksempel kan personen leve i uløselige konflikter eller være uten tilgang til det som gir livet innhold og mening for de fleste, som for eksempel ektefelle, arbeid og venner. Det kan hende at helsefremmende tiltak, for eksempel sysselsetting og mer sosial omgang, er like nyttig som medisiner eller samtaleterapi rettet inn mot depresjonssymptomene, mener Aarre. Boka er en oppfølger til Manifest for psykisk helsevern, som kom ut i 2010.

Les mer: Nye bøker: Barn som pårørende, resiliens og mindre medisin (NAPHA Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid)

Dosering av metylfenidat utover anbefalt døgndose (RELIS)

kvinne som studerer
Lekselesing og studier krever høy grad av konsentrasjon. Ill.foto: colourbox

Flere pasienter som står på sentralstimulerende ADHD-midler, opplever at de ikke får tilstrekkelig effekt av maksimalt anbefalte døgndoser. I tillegg kan preparatene ha kortere virketid enn forventet.

Depotpreparatene som i utgangspunktet skal gi effekt helt frem til ettermiddag/kveld, kan ha begrenset effekt når enkelte skal konsentrere seg om lekser og jobb på ettermiddagen. Vi får flere henvendelser om hvor høyt metylfenidat kan doseres, og om legemidlet kan doseres to ganger daglig. I denne saken har vi tatt utgangspunkt i metylfenidat depottabletter (Concerta), som mange spør om. Indikasjon for bruk og dosering av Concerta Concerta er indisert som del av et omfattende behandlingsprogram hos barn med ADHD fra og med seks år. Det er ikke indikasjon for å gi Concerta til barn under seks år og eldre pasienter, dette fordi sikkerhet og effekt ikke er fastlagt i disse aldersgruppene. Hos ungdom som har vedvarende symptomer i voksen alder og som har vist klar nytte av behandlingen, kan behandlingen fortsettes inn i voksenlivet. Oppstart av Concerta hos voksne anbefales ikke ifølge preparatomtalen. I preparatomtalen er det angitt at maksimal daglig dose av Concerta er 54 mg. Maksimale døgndoser for Concerta godkjent av FDA (U.S. Food and Drug Administration) er henholdsvis 54 mg per døgn for barn (6-12 år) og 72 mg per døgn for ungdom. Noen eksperter anbefaler likevel doser opp til 108 mg per døgn for pasienter som veier mer enn 50 kg.

Det bør foreligge spesielle grunner dersom man velger å gi Concerta i mer enn maksimalt anbefalte døgndoser. Det er mangelfull kunnskap når det gjelder effekt og bivirkninger når doser utover anbefalingene brukes. Legen har et særskilt ansvar ved forskrivning utenfor godkjent markedsføringstillatelse og må følge pasienten tett med tanke på effekt og bivirkninger.

Les mer: Dosering av metylfenidat utover anbefalt døgndose (RELIS)

Publisert hos RELIS: 02.07.2018

Bokanmeldelse: Sexologi for allmennlegen (Tidsskrift for Den norske legeforening)

bokforside
Seksuell funksjon og dysfunksjon blir grundig gjennomgått.

Den allmennpraktiserende legen er den første innenfor helsevesenet som de fleste kontakter angående et seksuelt problem. Målgruppen er derfor spesielt allmennleger, men også leger med andre spesialiteter. Boken gir en bred innføring og forståelse i sexologi som en tverrfaglig profesjon.

Anmeldt av Trond Daae-Johansen 

Forfatterne sier at de i denne 3. utgaven legger mer vekt på det biopsykososiale perspektivet som grunnlag for sexologisk forståelse. Jeg har lest den 2. utgaven tidligere og ser dette poenget. Gjennom 18 kapitler gir forfatterne oss et spennende perspektiv i sexologiens historie. Den forteller oss om PLISSIT-modellen som beskriver de ulike nivåene du kan forholde deg til og behandle seksuelle problemer på. Den seksuelle responssyklusen blir forklart. Seksualitet og aldring blir mer og mer relevant, og som forfatterne sier er de eldre en sammensatt gruppe med ulike problemstillinger. Jeg mener vi leger i for liten grad har vært opptatt av seksuelle bivirkninger av ulike medikamenter. Dette blir gjennomgått på en oversiktlig måte av forfatterne. Det samme gjelder ulike sykdommer og kroniske tilstander som kan påvirke seksualiteten. Det gis en grundig innføring i seksuell funksjon og dysfunksjon, noe jeg merker jeg har mye igjen for i forholdet til mine pasienter etter at jeg selv tok utdanningen i sexologi. Almås & Benestad forteller oss hvordan vi kan utrede ulike seksuelle utfordringer.

Et kapittel vies seksualterapi, der målsettingen er å bistå klienten med klarlegging av seksuelle behov og bidra til å finne en løsning som er tilfredsstillende så langt det er mulig. Kjønnsinkongruens forklares, og seksuell tiltrekning og seksuelle tenningsvariasjoner er andre og viktige temaer som gis oppmerksomhet i denne 3. utgaven. Som spesialist i allmennmedisin ser jeg helt avgjort at denne boken kan være verdifull for oss allmennleger. Det gis konkrete forslag til rådgivning og terapi for ulike seksuelle utfordringer eller problemstillinger. Etter min mening fungerer den også bra som et oppslagsverk dersom man ikke har tenkt å lese boken fra a til å.

Les mer: Sexologi for allmennlegen (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Elsa Almås, Esben Esther Pirelli Benestad Sexologi i praksis 3. utg. 399 s, ill. Oslo: Universitetsforlaget, 2017. Pris NOK 499 ISBN 978-82-15-02971-9

Blogg på WordPress.com.

opp ↑

%d bloggere like this: