Søk

PsykNytt – siste nytt for psykisk helse-feltet

Kategori

Psykoterapi

Korttids fokusert gruppeanalytisk psykoterapi (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

unge mennesker som diskuterer
Gruppeanalysen er tuftet på psykoanalytiske og sosialpsykologiske teorier.  Ill.foto: Colourbox

I gruppeterapien aktiveres uhensiktsmessige interpersonlige relasjonsmønstre. Arbeid med disse i «her og nå-modus» gjør endring mulig.

Av Steinar Lorentzen

En psykoanalytisk behandling er ofte både langvarig og intensiv, det vil si at den foregår med to eller flere timer pr. uke. Psykoanalysen har imidlertid også gitt opphav til andre terapiformat av kortere varighet (bl.a. for gruppe, familie, miljø og individer). Dette gjør det mulig for langt flere pasienter å dra nytte av Freuds oppdagelser, slik som ubevisst motivasjon, symptomers mening, betydningen av overføring–motoverføringsreaksjoner, eksistens av forsvarsmekanismer og motstand mot endring.

Her vil jeg beskrive en korttids gruppeanalytisk psykoterapi (KGAP), en modifisert versjon av gruppeanalytisk psykoterapi (GAP) eller gruppeanalyse (GA), som er utviklet via klinisk erfaring og systematisk forskning. Gruppeanalysen er tuftet på psykoanalytiske og sosialpsykologiske teorier og ble utviklet i England på slutten av 1930-tallet av S.H. Foulkes, en tysk emigrant, psykiater og psykoanalytiker.

Les mer: Korttids fokusert gruppeanalytisk psykoterapi (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Bokanmeldelse: Psykoanalysens plass i psykisk helsevern (Tidsskrift for Den norske legeforening)

bokforside
Forfatteren ønsker at et psykodynamisk perspektiv får en renessanse.

Denne velskrevne, kompakte boken angis som et håndslag til dem «som ønsker å kunne arbeide mer ambisiøst og langsiktig med sine pasienter, under romsligere rammevilkår». Vi får en rapport fra behandlingsrommet med gjennomgang av det teoretiske grunnlaget for tilnærmingen.

Anmeldt av Terje Øiesvold

Forfatteren ønsker at et psykodynamisk perspektiv får sin renessanse, men han gir også rom for andre psykoterapeutiske tilnærminger. Han henviser særlig til forfattere som Freud, Bion, Klein, Meltzer og Lacan. Sentralt står begrepet «psykisk smerte», dens transport og transformasjon. Forfatteren bringer inn genetisk og nevrovitenskapelig forskning som understøtter noen av de psykologiske observasjonene. Begreper som tilknytning, mentalisering og affektbevissthet drøftes. Haugsgjerd viser til forskning om at behandlingsresultatene er de samme for psykodynamisk og kognitiv terapi. Selv er han psykoanalytiker – for han skal pasienten helst ligge på divan, og behandlingen skal foregå over flere år, i «lang, lang tid». Det er i første rekke drømmer og deres innhold han beskjeftiger seg med og tolker, det vil si «tentativt forklarer», i tillegg til overføring.

Les mer: Psykoanalysens plass i psykisk helsevern | Tidsskrift for Den norske legeforening

Svein Haugsgjerd Å møte psykisk smerte Erfaringer og refleksjoner fra behandlingsrommet. 369 s. Oslo: Gyldendal, 2018. Pris NOK 429 ISBN 978-82-05-51094-4

Les hva oppslagsverkene sier om behandling av tics og Tourettes syndrom

Ung kvinne som undertrykker impulser
Tics kan undertrykkes en viss tid. Ill.foto: Colourbox

Motoriske tics er plutselige, ufrivillige, gjentatte og ikke-rytmiske og formålsløse bevegelser i bestemte muskelgrupper. Vokale tics involverer muskulatur i luftveier, svelg eller nese. Kombinasjonen av vokale og motoriske tics kalles Tourettes syndrom, ifølge Legemiddelhåndboken.

Tics debuterer oftest i 5-7 årsalderen, det topper seg gjerne i 10-12 årsalderen, og tics er vanligvis mindre plagsomt hos voksne. Årsaken til tics er fortsatt ukjent, men arv antas å ha en stor betydning. De fleste med Tourettes syndrom har andre plager i tillegg.

Tics kan undertrykkes med vilje for en stund, og Oslo universitetssykehus har startet behandling som utnytter dette. Der har de startet med gruppetrening mot tics. Gruppetreningen går i korthet ut på at man gjør en bevegelse som er uforenlig med å gjennomføre et aktuelt tics. Hvis  ticset er å skyte armen i været, kan den andre bevegelsen (konkurrerende respons) være å klemme lett rundt låret. Denne metoden krever at man har en form for forutanelse om at ticset kommer. Barn kan også ha en slik forutanelse.

Legemiddelhåndboken anbefaler at tics-kontrollerende behandling (Habit Reversal Training) forsøkes først, siden legemidlene som kan hjelpe, kan ha alvorlige bivirkninger. Les mer i Legemiddelhåndboken.

Oslo universitetssykehus har pasientinformasjon som gir en god innføring i Tourettes syndrom.

BMJ Best Practice

BMJ Best Practice har separate kapitler om tics og Tourettes syndrom . Best Practice beskriver tics som enten primære (arv eller uten kjent årsak) eller en følge av andre tilstander (som hjerneskade eller encefalitt). Også Best Practice anbefaler atferdsterapi og rådgivning som førstevalg både ved tics og ved Tourettes syndrom. Mange pasienter med Tourettes syndrom har andre lidelser som ADHD eller tvangslidelse (obsessiv-kompulsiv lidelse). For disse pasientene anbefaler Best Practice behandling av disse tilstandene, med eventuell tillegsbehandling for tics-lidelsene.

UpToDate

UpToDate beskriver hyperkinetiske og bradykinetiske bevegelsesforstyrrelser. Dette oppslagsverket beskriver også transient tic disorder som en tilstand der ticsene har vært uttalte mindre enn et år. UpToDate har flere kapitler som handler om tics og Tourettes syndrom. Også Tourettes anbefaler informasjon og atferdsterapi som behandling. Les mer: Søk på tics i UpToDate.

Relevante søkeord: tics, Tourettes syndrom, oppslagsverk, konkurrerende respons, habit reversal training

Effekten av psykodynamisk psykoterapi (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Tenåringsjente i terapisamtale med mannlig psykolog. Ill.foto: Colourbox.
De siste årene er det publisert mange studier som sammenlikner PDT med andre behandlinger. Ill.foto: Colourbox.

Psykodynamisk terapi innfrir de strengeste krav til evidens, men det er på tide å stille nye spørsmål. Vi trenger mer kunnskap om hvordan fellesfaktorer og terapispesifikke intervensjoner samvirker i psykoterapi.

Av Helene Amundsen Nissen-Lie

En oppfatning om at psykodynamisk terapi (PDT) mangler evidens, har over lengre tid fått fotfeste hos helsemyndigheter, akademikere og legfolk. Denne feilaktige oppfatningen har til dels fått store konsekvenser, som når den svenske Socialstyrelsen (tilsvarende det norske Helsedirektoratet) nylig gikk inn for retningslinjer i behandlingen av depresjon der PDT nevnes som en behandling med mindre eller manglende evidens. I Norge (og Danmark, Finland og Tyskland) er helsemyndighetene mer oppdatert og sidestiller ulike «strukturerte psykologiske» terapiformer, som kognitiv atferdsterapi (KAT), PDT og interpersonlig terapi i behandlingen av depresjon (se Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet, 2009).

Det er nok flere grunner til at PDT har fått et rykte om at den ikke er evidensbasert. En årsak kan være at det tok tid før forskere studerte effekten av PDT ved bruk av kontrollerte studier og standardiserte utfallsmål, noe som er påkrevd for å vise evidens. Dette kan bunne i at psykodynamisk orienterte forskere var skeptiske til denne forskningstradisjonen, da begrepene innenfor PDT kan være vanskelige å operasjonalisere eller måle. Selv om denne skepsisen kan synes relevant og forståelig også i dag, kan holdningen ha slått tilbake på fagfeltet, ved at man ikke gjorde en nødvendig jobb for å dokumentere effekten av psykodynamisk praksis før PDT ble ansett som en behandlingsform «uten evidens». Fagpersoner innenfor kognitiv atferdsterapi (KAT) tok derimot tidlig betydningen av å dokumentere behandlingseffekt på alvor, og kunne vise til en rekke studier som dokumenterte at KAT hadde god effekt på en rekke mentale helseproblemer (for en oversikt, se Hollon & Beck, 2013). Derfor er det per dags dato et større volum av studier som viser KATs evidens. I mange år fantes det få studier der man undersøkte effekten av PDT.

I dag har bildet forandret seg. I løpet av det siste tiåret er det publisert en rekke autoritative studier som undersøker effekten av PDT gjennom å sammenlikne PDT med ventelistekontroller, en placebobetingelse eller andre behandlinger og terapiformer. Resultatene viser at PDT fungerer for et bredt spekter av psykiske lidelser, og like godt som andre evidensbaserte behandlinger.

Les mer:  Effekten av psykodynamisk psykoterapi (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Transdiagnostisk behandling av angstlidelser (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

redd mann
Mange prosesser går igjen i ulike diagnoser. Ill.foto: Colourbox.

I metakognitiv terapi arbeider terapeuten med antagelser om tenkning. I en ny doktorgrad viste behandlingsformen seg effektiv for sammensatte angstlidelser.

Tekst Sverre Urnes Johnson

DE FLESTE PASIENTER har flere diagnoser, og komorbiditet er vanlig (Kessler et al., 2012). Komorbiditet betyr at en pasient oppfyller kriteriene for forskjellige lidelser samtidig. Behandling av psykiske lidelser har ofte blitt rettet mot spesifikke diagnoser, såkalt diagnosespesifikk behandling. Utviklingen av diagnosespesifikke manualer har vært svært fremtredende, særlig innenfor kognitiv atferdsterapi, og har ført til en økt forståelse av hvilke prosesser som driver lidelser. Samtidig har psykoterapifeltet de siste 15 årene dreiet mot et transdiagnostisk perspektiv i behandling av psykiske lidelser (Barlow et al., 2011; Wells, 2009; Wells & Matthews, 1994).

Et slikt perspektiv har som siktemål å arbeide med prosesser som er felles på tvers av lidelser. Det er en rekke fordeler med et transdiagnostisk perspektiv på psykiske lidelser. Behandlere kan blant annet bruke mindre tid på å lære seg spesifikke modeller, noe som kan medføre mindre ressurser på terapiopplæring. I min doktoravhandling har jeg sammen med Asle Hoffart og Bruce E. Wampold fra Modum Bad og Hans M. Nordahl ved NTNU sammenlignet effekten av metakognitiv terapi (MKT) og diagnosespesifikk kognitiv atferdsterapi (KAT), som er den best dokumenterte behandlingen for spesifikke angstlidelser.

MKT er en transdiagnostisk behandlingsform og retter seg spesielt mot strategier som kjennetegner en rekke psykiske lidelser, som grubling, bekymring, oppmerksomhet rettet mot spesifikke farer og uhensiktsmessig atferd (Wells, 2009). I metakognitiv terapi arbeider terapeuten med antagelser om tenkning (metakognisjoner). Enkelte metakognitive antagelser kan føre til at personer velger strategier som over tid opprettholder og forsterker vanskelige følelser. Kognitiv atferdsterapi er et paraplybegrep for forskjellige terapiretninger. I behandlingsstudien benyttet vi de best dokumenterte og mest effektive diagnosespesifikke manualene for henholdsvis PTSD (Prolonged Exposure; Foa & Rothbaum, 2007), sosial fobi (Clark & Well, 1995) og panikk med og uten agorafobi (Clark, 1990).

Les mer: Transdiagnostisk behandling av angstlidelser (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Den terapeutiske alliansen (Tidsskrift for Den norske legeforening)

psykolog i samtale med pasient
Forskning har vist at arbeidsalliansen er en av de viktigste prediktorene for et godt behandlingsresultat. Ill.foto: Colourbox.

I alle former for psykoterapi er alliansen mellom pasient og terapeut en kritisk endringsfaktor. Alliansens kjennetegn og betydning er dog ikke alltid de samme i dynamisk og kognitiv psykoterapi.

Av Erik Falkum

Arbeidsalliansen var et sentralt tema i arbeidet med en innstilling om fremtidens psykoterapiveiledning i et ad hoc-utvalg nedsatt av Norsk psykiatrisk forening i 2015. I denne diskusjonen synliggjøres skillelinjer, fellesskap, styrker og svakheter ved de to terapimodellene klart og konkret.

Den dynamiske tradisjonen

I sine tidlige teoretiske skrifter omtalte Sigmund Freud (1856–1939) den terapeutiske relasjonen. Selv om han først snakket om pasienten som en samarbeidspartner i behandlingsprosessen, var hans vesentlige tema overføringen, dvs. forskyvningen av affekt og intensjon fra én person til en annen, for eksempel fra en foreldrefigur til terapeuten (1). Freud skilte mellom overføring av positive versus negative holdninger fra en person i fortiden til terapeuten. Den positive overføringen ga pasienten den nødvendige motivasjonen for et effektivt samarbeid og skulle derfor ikke problematiseres eller tolkes. Freud anerkjente bare i begrenset grad at terapeutens vennlighet og omsorg hadde betydning for arbeidsalliansen. Pasient og terapeut måtte inngå en «analytisk pakt» basert på pasientens frie assosiasjon og analytikerens kompetente forståelse. Terapeutens innvirkning på relasjonen i kraft av sine egenskaper og sitt nærvær som virkelig person i terapirommet ble ikke tematisert i noen særlig utstrekning.

Men etter Freud ble synet på arbeidsalliansen i den psykoanalytiske tradisjonen forandret langs to linjer. Sandor Ferenczi (1873–1933) understreket at pasientene ikke bare måtte huske, men virkelig gjenoppleve og rive seg løs fra vanskelige fortidige relasjoner, blant annet ved å erfare at terapeuten møtte dem med større åpenhet og aksept enn barndommens nøkkelfigurer hadde gjort (korrektiv emosjonell erfaring) (2–4). Ferenczi var også den første som analyserte hvordan terapeutens personlige egenskaper påvirket overføringslandskapet. Som en mye brukt læreterapeut påvirket han både den britiske objektrelasjonsskolen og den interpersonlige psykoanalysen i USA, og han stimulerte også den senere begrepsutviklingen blant annet hos Franz Alexander (1891–1964), Michael Balint (1896–1970) og Donald Winnicott (1896–1971).

Les mer: Den terapeutiske alliansen (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Angst som råmateriale for endring (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

engstelig tenåringsjente
Metoden legger til rette for at pasienten aktivt kan trene eksponeringsteknikk i så mange angstrelevante situasjoner og kontekster som mulig. Ill.foto: Colourbox.

Gerd Kvale og Bjarne Hansen har utviklet et 4-dagers behandlingsprogram for angstlidelser.

Tekst Kjersti Gulliksen

Nå eksporteres modellen til flere andre land. Gerd Kvale og Bjarne Hansen ved Helse Bergen har utviklet et behandlingsprogram for tvangslidelser, der intensivert eksponering for angsten er en viktig ingrediens. Behandlingen har vekket interesse både nasjonalt og internasjonalt, og er kjent som «The Bergen 4-day treatment for OCD and anxiety disorders», eller B4DT.

Til nå har mer enn 600 pasienter, både barn, unge og voksne, fått terapeutassistert hjelp til å bli kvitt angstlidelsen sin. Kvale, professor i psykologi, og Hansen, med doktorgrad i psykologi, kan fortelle at man forventer umiddelbare og klinisk relevante endringer hos hele 90 prosent av deltakerne. Ved langtidsoppfølging er nesten 70 prosent av deltakerne uten en angstlidelse. Kvale utdyper hva som kan være årsaken til de gode resultatene:

– På en måte tenker jeg at vi har klart å knekke selve eksponeringskoden. Kjernen i det vi gjør, er å legge til rette for at pasienten aktivt kan trene eksponeringsteknikk i så mange angstrelevante situasjoner og kontekster som mulig, med så mange sansemodaliteter som mulig, med mange forskjellige terapeuter, og i så mange normalsituasjoner som mulig. I lange økter, sier Kvale.

– Vi forklarer pasientene at alle forsøk på å unngå eller å regulere ned ubehaget snarere forsterker det Gerd Kvale og Bjarne Hansen. De retter oppmerksomheten mot oppgaver som vil gi størst endring, og ofte er dette oppgaver som er uforenlige med lidelsen. På spørsmål om hvordan modellen skiller seg fra mer tradisjonell eksponeringsterapi, forklarer Hansen og Kvale at man i behandlingen ikke bruker tradisjonelle eksponeringshierarkier. De har også gått bort fra habitueringsprinsipper om at «hvis du bare holder ut lenge nok, så går det over», og atferdseksperimenter der formålet er å avkrefte negative forventninger («det gikk jo bra»). Dette er erstattet av en gjennomgripende oppmerksomhet på pasientens utallige mikrovalg i selve eksponeringssituasjonen.

– Valgene er oftest automatisert, og vi starter med teknikktrening for å bevisstgjøre pasientene på akkurat de øyeblikkene der de kjenner behov for å nedregulere angst og ubehag, og i disse øyeblikkene gjøre det motsatte eller «lene seg inn i angsten». Noen ganger kan det for eksempel bety at pasienten tar aktive valg om å øke usikkerhet fremfor å redusere den.

Les mer:  Angst som råmateriale for endring (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Debatt: Blivende psykiatere bør få veiledning i både psykodynamisk og kognitiv terapi (Tidsskrift for Den norske legeforening)

mann med notatblokk og kvinne i samtale
Mange får i dag bare opplæring i psykodynamisk tradisjon. Ill.foto: Colourbox.

Veiledningen i psykoterapi for utdanningskandidater i psykiatri er i endring. Et utvalg oppnevnt av Norsk psykiatrisk forening foreslår at den fremtidige veiledningen bør bestå av to obligatoriske bolker i henholdsvis psykodynamisk og kognitiv terapi, samt av en valgfri bolk i psykodynamisk terapi, kognitiv atferdsterapi eller gruppeterapi.

Av Erik Falkum

Hittil har den treårige psykoterapiveiledningen bestått av to år obligatorisk såkalt grunnleggende veiledning med fokus på forholdet mellom lege og pasient med utgangspunkt i psykodynamisk teori og ett år valgfri veiledning i enten psykodynamisk psykoterapi, kognitiv atferdsterapi eller gruppeterapi.

Ordningen har medført at mange utdanningskandidater har fått all sin veiledning innenfor den psykodynamiske tradisjonen, ettersom både den grunnleggende veiledningen og veiledningen i gruppeterapi har vært basert på denne tradisjonen. Kolleger med klinisk erfaring fra distriktpsykiatriske sentre, som behandler hele det store mangfoldet av pasienter, vet at verken kognitiv atferdsterapi eller psykodynamisk terapi eller en hvilken som helst annen tilnærming passer for alle på alle tidspunkter. Siden vi er forpliktet til å gi alle et tilbud, må dette bety at det er en åpenbar fordel for psykiateren å beherske flere psykoterapimodeller. Det finnes ingen «grand unified theory» i psykoterapifeltet.

Når vi for eksempel skal forklare fremveksten av en depressiv lidelse, kan hovedvekten legges på sårbarhet etablert i samspillet med barndommens omsorgspersoner og sårbarhetens konsekvenser for nåtidige relasjoner (som i psykoanalytisk terapi), på negative automatiske tanker (som i kognitiv atferdsterapi), på manglende eller vanskelige nåtidige relasjoner (som i interpersonlig terapi) eller på sparsom eller ensidig negativ tilbakemelding (som i atferdsterapi). Dette mangfoldet er en stor utfordring for utdanningskandidater, som i løpet av relativt kort tid skal bli fortrolige med mange nye begreper og et språk de kan anvende i møte med pasientene. Psykoterapiveiledningen har avgjørende betydning for denne læringsprosessen.

Les mer: Blivende psykiatere bør få veiledning i både psykodynamisk og kognitiv terapi (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Blogg på WordPress.com.

opp ↑

%d bloggere like this: