Traumefokusert kognitiv atferdsterapi og komplekse traumer (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Nesten halvparten av henviste barn og unge hadde opplevd potensielt traumatiserende hendelser. Ill.foto: Colourbox.

Mangfoldet i traumeerfaringene til barn i BUP gjør at klinikeren trenger fleksible metoder som kan tilpasses den unges opplevelser. Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) er én slik metode.

Av Else Merete Fagermoen, Tale Østensjø, Cecilie Ursin Skagemo, Gertrud Marie Moen, Gry Kristina Husebø

Norske omfangsstudier dokumenterer at mange barn og unge utsettes for traumer (se Mossige & Stefansen, 2007; Myhre, Thoresen & Hjemdal,2015; Steine et al., 2012; Thoresen & Hjemdal, 2014). Noen utsettes for det som kalles komplekse traumer. Det kan være traumer som er forårsaket av ekstreme, vedvarende eller gjentagende hendelser som oppleves som svært truende og vanskelige å unnslippe, som emosjonell vold, alvorlig omsorgssvikt, seksuelt og fysisk misbruk, å være vitne til vold i hjemmet eller å vokse opp under krig.

Ved komplekse traumer blir ofte utviklingsmessige ressurser brukt til å håndtere et ustabilt og skremmende oppvekstmiljø, på bekostning av normale utviklingsoppgaver. Komplekse traumer er derfor gjerne assosiert med vansker med tilknytning, affektregulering, biologisk regulering, dissosiasjon, regulering av atferd, kognisjon og selvbilde (Cook et al., 2005; Goldbeck & Jensen, 2017).

En norsk studie indikerer at nesten halvparten av henviste barn og unge (heretter kalt barn) i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) hadde opplevd en potensielt traumatiserende hendelse. I snitt rapporterte barna å ha opplevd flere enn tre typer traumer. Dette inkluderte både enkelthendelser, som bilulykker og plutselig tap av nære omsorgspersoner, og interpersonlige traumer, som vold og overgrep (Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt & Egeland, 2012). Siden det er så mange barn med ulike traumeerfaringer som henvises til BUP, bør behandlere beherske fleksible metoder som kan benyttes for hele spekteret av traumetyper man møter i den kliniske hverdagen.

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) er én slik metode. Metoden er evidens- og manualbasert, og behandlingseffekten er veldokumentert for barn med ulike typer traumer og komorbide tilstandsbilder (Arellano et al., 2014; Cary & McMillen, 2012; NICE, 2005) og på tvers av land og kulturer (Goldbeck, Muche, Sachser, Tutus & Rosner, 2016; Jensen et al., 2013; Murray et al., 2013; O’Callaghan, McMullen, Shannon, Rafferty & Black, 2013).

Les mer: Traumefokusert kognitiv atferdsterapi og komplekse traumer (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Traumebevissthet i barnevernet (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Barnevernsansatte skal bli bedre til å forstå traumatiserte barn. Ill.foto: Colourbox.

To kompetansehevingsprogrammer for barnevernet er med på å skape et felles språk om utviklingstraumatiserte barn og unge.

Av Mari Kjølseth Bræin, Anette Andersen og Ane Heiberg Simonsen

Marius kaster seg i sengen og holder hendene foran øynene i fortvilelse. Han er tilbake i volden han levde med før han ble plassert i fosterhjemmet. Synet av fosterfar som skjærer brød med en stor kniv, gjør at han stormer fra middagsbordet. Slik møter vi Marius i en av undervisningsfilmene til RVTS Øst.

Hvordan skal fosterforeldrene forstå atferden hans? Hva trenger Marius? I likhet med Marius har mange av barna under barnevernets omsorg vært utsatt for potensielt traumatiserende hendelser som vold, overgrep og forsømmelse. En høy andel av barn i fosterhjem og på institusjoner utvikler omfattende psykiske plager og oppfyller kriteriene for flere psykiske lidelser (Kayed, 2015; Lehmann, 2013). Likevel får de ofte ikke tilstrekkelig psykiatrisk behandling (Kayed, 2015). Ansatte i barnevernet har derfor behov for kunnskap om hva vold og traumer gjør med barn – og hvordan de skal hjelpe utsatte barn, foreldre og fosterforeldre.

HandleKraft og Traumesensitivt barnevern er to kompetansehevingsprogrammer utviklet av RVTS med målsetting om å styrke traumekompetansen for ansatte i barnevernet. Gjennom å endre spørsmålet fra «hva feiler det deg?» til «hva har skjedd med deg?», ønsker vi å fremheve sammenhengen mellom barnets bakgrunn og nåværende fungering.

RVTS har som hovedoppgave å være en brobygger mellom kunnskapsfelt og praksisfelt  (RVTS Øst strategiplan, RVTS Sør strategimelding). Hovedutfordringen er å gjøre teoretisk kunnskap praktisk anvendbar for de hjelperne som møter traumatiserte gjennom sitt arbeid: psykologer, barnevernspedagoger, lærere, helsesøstre, miljøarbeidere og fosterforeldre. I denne artikkelen vil vi vise hvordan vi gjennom kompetanseprogrammene Traumesensitivt barnevern og HandleKraft prøver å få til nettopp dette. I tillegg vil vi si noe om erfaringer fra implementering av programmene.

Les mer: Traumebevissthet i barnevernet (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Nevrobiologisk forståelse av traumeminner (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Barndomstraumer er et stort folkehelseproblem. Ill.foto: Colourbox.

Moderne nevrovitenskap har gitt verdifull innsikt i nevrobiologiske prosesser som er involvert i etablering av traumatiske minner. Bedre kunnskap om disse prosessene kan øke forståelsen for hva som virker og ikke virker i terapi.

Av Ane Ugland Albæk og Anne Marita Milde

Omsorgssvikt og alvorlige krenkelser som vold og overgrep tidlig i livet utgjør en av vår tids største folkehelseutfordringer (Krug, Mercy, Dahlberg & Zwi, 2002). Senere års forskning har vist at når barn over tid eksponeres for alvorlige stressende opplevelser uten adekvat og trygg voksenstøtte, kan det få store konsekvenser for deres senere emosjonelle, sosiale og kognitive fungering (Anda et al., 2006; Van Niel, Pachter, Wade, Felitti & Stein, 2014).

Slike sammensatte tidlige belastninger er ofte omtalt som potensielle utviklingstraumer (Van der Kolk, 2014). Barn og voksne kan oppleve at sanseinntrykk som forbindes med tidligere overgrep eller truende situasjoner, også senere i livet utløser sterke affektive reaksjoner (Courtois & Ford, 2009).

Karakteristisk er et trusselorientert oppmerksomhetsfokus der kraftige fryktreaksjoner kan utløses av tilsynelatende nøytrale stimuli. Om personen selv ikke forstår eller kan formidle sammenhengen, kan en slik reaksjon i seg selv oppleves som skremmende. Økt innsikt i hvordan hjernen lagrer og aktiverer fryktminner, kan hjelpe både pasienter og behandlere til lettere å forstå reaksjonsmønstre, for dermed å fasilitere opplevelse av mestring og kontroll. I tillegg til påtrengende tanker og minnebilder inngår fragmenterte minner i kriteriene for posttraumatisk stresslidelse (PTSD; APA, 2013).

Også utviklingstraumer kjennetegnes av triggerutløste stressreaksjoner og fragmentert hukommelse. Denne type symptomer kan forstås ut ifra prinsipper om assosiativ læring eller fryktbetinging (LeDoux & Pine, 2016), og spesielt tre hjerneregioner er av spesifikk interesse for å forstå fryktbetinging: amygdala, hippocampus og prefrontal korteks (Kochli, Thompson, Fricke, Postle & Quinn, 2015; Maren, Phan & Liberzon, 2013).

Les mer: Nevrobiologisk forståelse av traumeminner (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Lav forekomst av PTSS (PTSD) og alkoholmisbruk blant 22. juli-redningsfolk (ROP)

Det ble funnet liten forskjell mellom de ulike personellgruppene. Ill.foto: Kai Myhre.

Ett år etter 22. juli-angrepene hadde profesjonelle og frivillige redningsarbeidere ved Utøya lav forekomst av PTSS og lite misbruk av alkohol og reseptbelagte medisiner, viser en norsk studie. Gledelige funn, mener førsteforfatter.

Av Sissel Drag

Forskerne Stig Tore Bogstrand og Laila Skogstad står bak studien The association between alcohol, medicinal drug use and posttraumatic stress symptoms among Norwegian rescue workers after the 22 July twin terror attacks. Hensikten med studien var å undersøke om bruken av alkohol og reseptbelagte medisiner blant hjelpemannskapene fra 22. juli var knyttet til symptomer på posttraumatisk stressyndrom, PTSS. Forskerne ville også undersøke om det var noen forskjell mellom profesjonelle og ikke-profesjonelle redningsarbeidere. Hovedfunnene er at det var få som brukte alkohol og reseptbelagte medisiner for å håndtere opplevelsene. Forskerne fant heller ikke noen ulikheter forekomst av PTSS eller rusmiddelbruk mellom sivile og profesjonelle redningsarbeidere.

Mange ulike redningsfolk

Deltakerne i studien var politifolk, brannmenn, redningsarbeidere fra sivilforsvaret og frivillige organisasjoner, leger, sykepleiere og andre sykehusansatte, psykiatere, psykologer, kirke- og moskéansatte, sosialarbeidere og sivile som tilfeldigvis befant seg ved Utøya da angrepet fant sted. I alt 1790 personer var inkludert i studien. Undersøkelsen ble gjennomført ved hjelp av spørreskjema ti måneder etter 22. juli-hendelsene. Av alle personene som ble kontaktet og tilsendt spørreskjema, var det 61 prosent som svarte.

Les mer: Lav forekomst av PTSS og alkoholmisbruk blant 22. juli-redningsfolk (ROP)

Epigenetiske endringer ved alvorlige psykiske lidelser (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Psykososialt stress kan ligge til grunn for endringer i hjernen, mener forskere. Ill.foto: Colourbox.

Epigenetiske mekanismer bidrar til å regulere genuttrykket og hjernens utvikling og funksjon. En aktuell hypotese er at stressinduserte epigenetiske endringer spiller en viktig rolle ved alvorlige psykiske lidelser.

Av Roar Fosse

Psykososiale påvirkninger som oppleves å true ens velvære, helse eller liv (psykososialt stress) aktiverer en rekke systemer i hjernen og kroppen (Koolhaas et al., 2011). Sentralt er den nevroendokrine hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA)-aksen som skiller ut stresshormoner som kortiotrofinutløsende hormon (CRH), adrenokortikotrofisk hormon (ACH) og kortisol; det autonome nervesystemet som skiller ut adrenalin og noradrenalin; samt dopaminsystemet og immunsystemet. Påvirkninger som kun er moderat stressende og knyttet til mestringsfølelse, kan være positive for ens utvikling (eustress) (Selye, 1974).

Nevrobiologisk kjennetegnes slik mestring ved at reguleringsområder i forhjernen som hippocampus og prefrontal cortex spiller tilbake på og bremser aktiviteten i stressresponssystemene. Psykososialt stress kan imidlertid bli toksisk når reguleringsområdene ikke får bremset aktiviteten i stressresponssystemene, slik som ved gjentatt eksponering for alvorlige seksuelle og fysiske overgrep, emosjonelle overgrep, emosjonell neglisjering og mobbing i oppveksten. Dette er en av mekanismene bak det Nordanger og Braarud (2017) refererer til som et svekket «reguleringssystem» hos barn og unge som er utsatt for utviklingstraumer.

Når aktiveringen av stressresponssystemene vedvarer over tid i oppveksten, ses gjerne både funksjonelle og strukturelle endringer i hjernen. HPA-stressaksen kan bli mer sensitiv for nye, potensielt truende erfaringer, men samtidig mindre reaktiv på kjente stressorer (Herman et al., 2016). Hippocampus og midtre deler av prefrontal cortex kan krympe og bli mindre, mens amygdala typisk vokser i størrelse for senere å krympe (Caspi et al., 2003; Herman et al., 2016; Pruessner, Cullen, Aas, & Walker, 2017; Read, Fosse, Moskowitz, & Perry, 2014; Teicher & Samson, 2016; Walker & Diforio, 1997). I tillegg har eksperimentell forskning på dyr avdekket en rekke detaljerte endringer etter toksisk psykososialt stress tidlig i livet.

Dette inkluderer tap av dendritter (fangarmer) på nervecellene og endrede synapseforbindelser i hippocampus og prefrontal cortex, vekst i dendrittene i amygdala og hemmet nevrogenese i hippocampus (McEwen et al., 2015). Når aktiveringen av stressresponssystemene vedvarer over tid ses gjerne både funksjonelle og strukturelle endringer i hjernen Endringene som typisk ses i hjernen etter toksisk psykososialt stress eller utviklingstraumer, sammenfaller med de som ses ved alvorlige psykiske lidelser, som (alvorlig) depresjon, bipolar lidelse og schizofreni. Dette inkluderer endret størrelse på prefrontal cortex, hippocampus og amygdala, en mer sensitiv og/eller mindre reaktiv HPA-akse og detaljerte endringer i nervecellene, som vekst eller reduksjon av dendrittrær (Read et al., 2014; Teicher & Samson, 2016). Alvorlige psykiske lidelser er også assosiert med høye forekomster av alvorlig psykososialt stress i oppveksten. Samlet støtter disse funnene hypotesen om at psykososialt stress ligger til grunn for endringene i hjernen ved disse lidelsene (Read et al., 2014; Teicher & Samson, 2016). En utfordring med denne hypotesen er imidlertid at det er uklart hvilke molekylære mekanismer som ligger til grunn for nevrobiologiske endringer etter utviklingstraumer.

De siste årene har epigenetiske mekanismer blitt lansert som en mulig forklaring, ettersom slike mekanismer både påvirkes av våre erfaringer og kan modifisere genenes aktivitetsnivå (McGowan & Szyf, 2010; Nestler, Pena, Kundakovic, Mitchell, & Akbarian, 2015). I denne artikkelen vil jeg vurdere om forskningen støtter en hypotese om at epigenetiske mekanismer er endret på samme måte ved alvorlige psykiske lidelser som etter alvorlig psykososialt stress tidlig i livet.

Les mer: Epigenetiske endringer ved alvorlige psykiske lidelser (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Betydningen av stress tidlig i livet for epigenetisk variasjon (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Dyrestudier har vist sammenheng mellom stress og epigenetisk variasjon. Ill.foto: Colourbox.

Stress tidlig i livet øker risikoen for psykiske og somatiske sykdommer senere i livet. Epigenetisk variasjon kan være den underliggende biologiske mekanismen som kroppen bruker for å regulere dette arv–miljø-samspillet.

Av Ellen Wikenius, Mona Bekkhus, Pål Gunnar Marthinsen og Anne Margrethe Myhre

Nyere forskning tyder på at epigenetisk variasjon er en biologisk prosess kroppen bruker for å regulere samspillet mellom arv og miljø. Psykologisk forskning har de siste 15 årene hatt økende fokus på samspillet mellom genetisk sårbarhet og miljøfaktorer for utviklingen av somatiske og psykiske lidelser.

Som i Caspi og medarbeideres viktige artikkel i Science (Caspi et al., 2003) om samspillet mellom gener og miljø hos barn som har vært utsatt for alvorlig omsorgssvikt og utvikling av antisosial atferd. Studier av epigenetisk variasjon som den underliggende mekanismen har kommet langt i dyreforskningen, men forskning på hvordan epigenetisk variasjon kan mediere sammenhengen mellom tidlig stress og psykiske vansker hos mennesker, er relativt ny (Rutter & Pickles, 2016).

I denne artikkelen vil vi gå gjennom 28 publiserte originalartikler som tar for seg sammenhenger mellom epigenetisk variasjon og stress tidlig i livet hos mennesker, samt diskutere den mulige betydningen av disse funnene. Dyrestudier har vist at stress tidlig i livet fører til epigenetiske variasjoner.

Les mer: Betydningen av stress tidlig i livet for epigenetisk variasjon (Tidsskrift for Norsk psykologforening)

Helsepersonelloven endret – Også søsken skal behandles som pårørende

Mindreårige søsken likestilles med mindreårige barn av pasienter. Ill.foto: Colourbox.

Helsepersonell har nå plikt til å ivareta mindreårige søsken til pasienter. Mindreårige som etterlatte er også omfattet av loven.

Stortinget vedtok i fjor at søsken som pårørende og barn som etterlatte skal sidestilles med barn som pårørende i Helsepersonelloven. Endringene i Helsepersonelloven trådte i kraft 1. januar 2018.

Helsepersonell har nå plikt til å forsøke å avklare om pasienter har mindreårige barn eller søsken, og hvilket informasjons- eller oppfølgingsbehov disse har. Dette gjelder helsepersonell som har pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade.

Mange har nok ivaretatt søsken og barn som etterlatte allerede, men nå kreves dette også formelt i lovverket. Helsepersonellovens paragraf 10 a om barn som pårørende har blitt utvidet til også å omfatte søsken. I tillegg er det en ny paragraf 10 b som omfatter etterlatte barn.

Aktuelle lenker:

Helsepersonellovens paragraf 10 a om barn som pårørende (endret)

Helsepersonellovens paragraf 10 b om barn som etterlatte (ny)

Last ned hele lovendringen

Aktuelle søkeord: barn, foreldre, søsken, rus, rusomsorg, psykisk sykdom, helsepersonell, helsepersonelloven, lovverk

Utsatte barn får ikke hjelp (Helsedirektoratet.no)

Mange av barna er redde for at foreldrene skal oppdage at de forteller om problemene. Ill.foto: Colourbox.

Enkelte barn av foreldre med alvorlige rusproblemer blir utsatt for svært grove krenkelser og overgrep uten å få hjelp. – Helsevesenet, skolen og barnevernet må se på hva vi kan gjøre for hjelpe dem, sier helsedirektør Bjørn Guldvog.

I forskningsstudier har det frem til nå vært vanskelig å nå barn som har de mest utfordrende livssituasjonene, noe som kan føre til at forskning kan gi et skjevt eller forskjønnet bilde av barn og unge som er utsatt for traumatiske hendelser og lever i vanskelige livssituasjoner.

I Norge har om lag 30 000 barn og unge mellom 8 og 18 år foreldre med klart alvorlig rusproblem, mens ytterligere 40 000 barn har foreldre med moderat rusproblem. En ny studie – «Når lyset knapt slipper inn» – basert på ca 750 anonyme chat-logger fra tjenesten BARsnakk.no viser at mange av disse barna ikke blir oppdaget eller får hjelp.

Barna beskriver en hverdag preget av fysisk vold, seksuelle overgrep og mobbing. Forskerne sammenlikner det med å leve i fangenskap. Flere skriver at det hadde vært bedre om de hadde vært døde.

– Dette er svært alvorlig. Disse barna må vite at vi er der for dem, sier helsedirektøren.

Les hele rapporten: Når lyset knapt slipper inn