Multisystemisk terapi (MST) er utviklet for atferdsvansker. Ill.foto: Colourbox.
Multisystemisk terapi (MST) lar seg forene med anbefalinger fra litteraturen om utviklingstraumer. Gjennom multisystemisk terapi kan ungdom få hjelp til å regulere seg på flere sosiale arenaer samtidig.
Av Ida I. Lange-Nielsen og Per Øyvind Svenkerud
Multisystemisk terapi (MST) er utviklet for atferdsvansker, i en tradisjon som av mange oppfattes å ligge et stykke unna den tradisjonelle traumepsykologien. Tiltaket er kortvarig, familie- og nærmiljøbasert, ofte omtalt som atferdsregulerende, og har vist seg å gi gode resultater i arbeid med ungdom med alvorlige atferdsvansker (Ogden & Hagen, 2006). Behandlingen retter seg mot de sosiale omgivelsene, eller den sosiale økologien, som det heter i MST (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2013). Som MST-veiledere får vi ofte høre historier om krenkelser, traumeerfaringer og en barndom uten sensitiv omsorg. Likevel er det skrevet lite om hvordan man i MST arbeider med denne gruppen, og litteraturen MST bygger på, har i liten grad anerkjent traumer som mulig årsak til atferdsvanskene. Det er derfor forståelig at kolleger og samarbeidspartnere er usikre på om MST er egnet for ungdom med traumeerfaringer.
Traumeinteresserte terapeuter vil sette pris på denne boka.
Traumefokusert kognitiv adferdsterapi (TF-CBT) bør også kunne gi terapeuter uten erfaring med modellen selvtillit til å prøve den ut.
Av Lise Tveter
Mange psykologer i barne- og ungdomsfeltet kjenner til traumefokusert kognitiv adferdsterapi (TF-CBT) gjennom studier, videreutdanning eller implementeringsprosjektet til Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS). Selv leste jeg første engelske utgave av boken på profesjonsstudiet, og har siden fått TF-CBT-trening via implementeringsprosjektet.
Etter at andre utgave kom ut i 2017, er boken nå oversatt til norsk, noe BUP-er i implementeringsprosjektet og traumeinteresserte terapeuter nok vil sette pris på.
Praktisk verktøy i terapi
Behandling av traumer og traumatisk sorg gir en systematisk opplæring i en terapiform som har et godt evidensgrunnlag, er vel gjennomtenkt og har en logisk oppbygging. Forfatterne gir en grundig innføring i traumer og traumereaksjoner, før det gis en steg-for-steg-oppskrift på hvordan man kan jobbe med behandling i en komponentbasert TF-CBT-modell. Komponentene fungerer på et vis som puslespillbrikker som kan brukes som separate og nyttige deler, men der alle må på plass for å oppnå det beste resultatet. Gjennomgangen er grundig og ryddig, og burde også kunne gi terapeuter uten tidligere erfaring med TF-CBT kunnskap og selvtillit til å prøve ut modellen.
Judith A. Cohen, Esther Deblinger, Anthony P. Mannarino. Behandling av traumer og traumatisk sorg hos barn og ungdom. Universitetsforlaget, 2018. 392 sider
Barn med ADHD kan ha symptomer som ligner på traumereaksjoner. Ill.foto: Colourbox.
Sammenhengene mellom ADHD og traumereaksjoner er både komplekse og gjensidige, og offentlige retningslinjer gir få konkrete anbefalinger. Enn så lenge er det derfor den enkelte klinikers kunnskap om tilstandene som sikrer god utredning og behandling.
Av Ragnhild Holm Løwgren og Katrine Lien Evensen
Hyperkinetiske forstyrrelser utgjør den største diagnosekategorien i psykisk helsevern for barn og unge (Helsedirektoratet, 2018). Vi vet også at svært mange barn opplever potensielt traumatiserende hendelser som vold, overgrep og omsorgssvikt uten at dette nevnes i henvisninger til BUP (Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt & Egeland, 2012). Mye tyder på at vi møter langt flere av barna som har slike opplevelser, enn vi greier å fange opp (Ormhaug et al., 2012).
Forskning viser at barn med ADHD kan ha symptomer som ligner på traumereaksjoner, og at ADHD og traumelidelser ofte opptrer sammen (Daud & Rydelius, 2009; Ford & Connor, 2009). Også i Norge er det funnet klart forhøyet forekomst av belastende livshendelser hos barn med klinisk grad av ADHD-symptomer (Reigstad & Kvernmo, 2015). Som klinikere i BUP stiller vi oss spørsmålet: Greier vi i tilstrekkelig grad å fange opp og skille mellom ADHD og traumelidelser og gi riktig utredning og behandling?
I denne artikkelen søker vi å belyse forholdet mellom ADHD og traumereaksjoner hos barn og vil drøfte implikasjoner av dette for utredning og behandling i BUP. Av omfangshensyn har vi begrenset oss til kun å se på sammenhenger mellom ADHD og traumereaksjoner og har verken belyst tredjevariabler eller redegjort for andre psykiske lidelser som ofte inngår i differensialdiagnostiske vurderinger.
Veileder for barne- og ungdomspsykiatri inneholder flere kapitler om angstlidelser. Ill.foto: Colourbox.
Helsebiblioteket har oppdatert sin samling av faglige retningslinjer innen angstlidelser.
I denne artikkelen presenterer vi retningslinjer for å behandle angstlidelser. Hovedvekten i samlingen er lagt på norske retningslinjer, men for psykisk helse er det også lagt inn lenker til utenlandske retningslinjer.
Du finner retningslinjene for angstlidelser under psykisk helsesidene på Helsebiblioteket. Der er det både retningslinjer spesielt rettet mot dem som behandler barn, egne retningslinjer for tvangslidelser, tics og Tourettes, samt PTSD.
Sentrale dokumenter for dem som behandler barn, er:
PTSD-begrepet defineres ulikt i diagnosesystemene. Ill.foto: Colourbox.
En tradisjonell forståelse av kompleks PTSD innebærer at symptomer betraktes som en konsekvens av diagnosen. I en nettverksforståelse ses kompleks PTSD som et kausalt nettverk av observerbare variabler.
Av Sverre Urnes Johnson Miriam Sinkerud Johnson Peter Sele Asle Hoffart
Begrepet kompleks PTSD har siden 1990-tallet blitt anvendt i kliniske fagmiljøer og i faglitteraturen som en enhetlig, diagnostisk kategori. Imidlertid var det først i 2018 at kompleks PTSD ble anerkjent som en egen diagnose i The International Classification of Diseases (ICD-11) (Maercker et al., 2013b). ICD-11 definerer kompleks PTSD som en ensartet diagnose som er relatert til, men allikevel distinkt forskjellig fra post-traumatisk stresslidelse (PTSD) (Cloitre, Garvert, Brewin, Bryant & Maercker, 2013; Maercker et al., 2013a; 2013b). DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) har på sin side landet på en mer vidtfavnende PTSD-diagnose, der kompleks PTSD foreløpig ikke anses som en egenartet diagnostisk kategori (Resick et al., 2012).
Ulik forståelse av kompleks PTSD er følgelig nær knyttet til at PTSD-begrepet defineres forskjellig i diagnosesystemene. Videre vil valg av forståelsesramme ha betydning for forståelsen av psykiske lidelser som for eksempel PTSD og kompleks PTSD (Borsboom, 2017). Psykologiske diagnoser, som PTSD, er abstrakte fenomener som ikke er direkte observerbare og målbare. Å gjøre slike begreper målbare fordrer at begrepene postuleres som hypotetiske enheter som forårsaker observerbare tanker, følelser og atferd (Borsboom, 2017; Borsboom et al., 2016).
En slik tilnærming til forståelse av psykiske lidelser omtales som en reflektiv målemodell. Nettverksperspektivet tilbyr en alternativ tilnærming til forståelsen og konseptualiseringen av symptomenes rolle i psykiske lidelser (Borsboom, 2017). I henhold til nettverksperspektivet oppstår psykiske lidelser som en følge av samspillet mellom ulike komponenter (symptomer) i et nettverk. I dette nettverket står symptomer i et gjensidig påvirkningsforhold til hverandre, snarere enn at en underliggende lidelse forårsaker symptomer.
Vi vil i denne artikkelen redegjøre for begrepet kompleks PTSD og diskutere ulike differensialdiagnostiske utfordringer ved å henvise til relevant forskning på feltet. Dernest vil vi drøfte begrensninger ved forståelsen av kompleks PTSD som en underliggende lidelse, og presentere nettverksperspektivet som en alternativ forståelsesramme. Den kliniske nytteverdien av nettverksperspektivet drøftes med utgangspunkt i en kasusbeskrivelse.
Samvær og behandlingskontakt er ikke det samme. Ill.foto: Colourbox.
Kan møter mellom traumatiserte barn og deres foreldre bidra til reparasjon av barnet, eller er det noe barnet må skånes for? Og kan slike møter skje innenfor de rammer loven gir for samvær mellom barn og foreldre?
Av Eva Steinbakk
Man kan anbefale at barn møter egne foreldre i en behandlingskontakt, selv om foreldrene er de som har påført traumene. Dette er imidlertid ikke det samme som å anbefale at barn og foreldre skal møtes innenfor lovens rammer for samvær.
Rett til familieliv
I oktober 2017 avsa Høyesterett dom i «Jakob-saken». «Jakob» var seks uker da han ved minst to anledninger ble påført til sammen 19 ribbensbrudd av en av foreldrene. Høyesteretts vedtak om at foreldrene skulle ha rett til ett samvær i året av én times varighet, vakte en rekke sterke reaksjoner fra engasjerte fagfolk med større eller mindre innsikt i den konkrete saken. Reaksjonene kom til uttrykk i utsagn av typen «Skal et barn som fortsatt er preget av traumer som foreldrenes (manglende) omsorg har påført dem, pålegges samvær med de samme foreldrene?» og «Samvær vil retraumatisere barnet med store konsekvenser på kort og lang sikt». Stemmene som ga uttrykk for at kontakt mellom barn og foreldre i visse situasjonen kunne være reparerende, møtte motbør.
Risiko for retraumatisering ved samvær er aktuelt å vurdere i mange av sakene der barnevernet har overtatt omsorgen. I Jakob-saken la Høyesterett til grunn at barnets sårbarhet var et særlig forhold som det måtte tas hensyn til når samvær mellom ham og foreldrene skulle fastsettes. Samtidig viste Høyesterett til foreldrenes og barnets rett til respekt for sitt familieliv, en rett som er beskyttet etter Grunnlovens §102 og Den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 8. For barnets del må det også ses hen til FNs konvensjon om barnets rettigheter (Barnekonvensjonen) artikkel 16 og artikkel 9 nr. 3 om et barns rett til familieliv etter at det offentlige har overtatt omsorgen. Kort sagt: Fylkesnemnda og domstol må forholde seg til at norsk lov sier at foreldre og barn har rett til et familieliv, også i tilfeller der foreldrene har påført barna skader.
Forskningen har i liten grad fokusert på utsatte menn. Ill.foto: Colourbox.
Internaliserte kjønnsrollenormer og myter om voldtekt kan være en særlig utfordring for menn som opplever overgrep i voksen alder. For mange står frykt for hva overgrepet sier om dem som mann, sentralt.
Menn venter i gjennomsnitt 20 år før de forteller noen at de har blitt utsatt for seksuelle overgrep (Easton, Saltzman, & Willis, 2014; O’Leary & Barber, 2008), og seksuelle overgrep mot menn tenkes å være særlig underrapportert til politiet (Kimerling, Rellini, Kelly, Judson, & Learman, 2002).
Forskning på seksuelle overgrep har i liten grad fokusert på utsatte menn (Davies, 2002), og den forskningen som har blitt gjort, har i hovedsak tatt for seg de som har blitt utsatt i barndommen (eks. Chouliara, Karatzias, & Gullone, 2014; O’Leary, Easton, & Gould, 2017). Gitt at voksne har en annen erfaringsbakgrunn enn barn (f.eks. andre seksuelle erfaringer og opplevelser av seksuell frihet), kan man anta at det å bli utsatt for et seksuelt overgrep som voksen mann oppleves annerledes enn å bli utsatt for det som barn. Det er derfor interessant å se nærmere på studier som har hentet frem førstepersonserfaringer fra mannlige overgrepsutsatte. Vi har gjort en kvalitativ metasyntese for å belyse menns unike opplevelser av det å ha blitt utsatt for seksuelle overgrep i voksen alder og undersøkt hvordan disse opplevelsene kan forstås i lys av holdninger til maskulinitet og stereotypiske oppfatninger om overgrep mot menn.
TRAPS spør både om opplevde hendelser og om hvordan opplevelsene har virket på pasienten. Ill.foto: Colourbox.
TRAPS (Traume- og Ptsd-Screening) gir en rask screening av potensielt traumatiserende hendelser pasienten har opplevd og tilstedeværelsen av PTSD-symptomer i den siste måneden.
TRAPS ligger på nettsidene til Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, og går over to sider. Den første siden lister en hendelser som kan være traumatiserende, og pasienten blir bedt om å krysse av for hvilke av disse han eller hun har opplevd. Denne første siden er basert på kartleggingsskjemaet Stressful Life Events Screening Questionnaire. Hvis pasienten har krysset av for en eller flere av de opplistede hendelsene, bør behandler spørre om flere detaljer rundt hendelsen(e) for å avgjøre om kriterier for en traumatisk hendelse er oppfylt.
Side 2 av TRAPS består av PTSD Checklist for DSM-5, som kartlegger symptomer på PTSD den siste måneden. Behandler må vurdere om de rapporterte symptomene kan forklares med andre årsaker, som somatisk sykdom, rusbruk eller annen psykisk lidelse. Symptomene må gi funksjonsfall og/eller smerte, og de må ha vedvart i minst en måned for at kriteriene for PTSD skal være oppfylt.
